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Artículos más relevantes en cáncer de mama

Dra. Ana Lluch Hernández · Oncología · 15/03/17

Artículos más relevantes en cáncer de mama

70-Gene Signature as an Aid to Treatment Decisions in Early-Stage Breast Cancer

Cardoso F, van't Veer LJ, Bogaerts J, Slaets L, Viale G, Delaloge S, et al for MINDACT Investigators. 70-Gene Signature as an Aid to Treatment Decisions in Early-Stage Breast Cancer.  N Engl J Med. 2016;375(8):717-29. doi: 10.1056/NEJMoa1602253.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1602253#t=articleTop

En el estudio MINDACT se clasificó a 6693 pacientes con cáncer de mama precoz (0-3 ganglios positivos) por su riesgo clínico (mediante Adjuvant! Online) y su riesgo genómico (MammaPrint). El estudio cumplió su objetivo principal ya que las mujeres con alto riesgo clínico, pero bajo riesgo genómico que fueron asignadas aleatoriamente a no recibir quimioterapia adyuvante, la supervivencia sin metástasis a distancia a 5 años fue del 94,7%, lo que sugiere que esta firma genética puede identificar un subgrupo de pacientes con una baja probabilidad de recaída a distancia,  a pesar de tener características clínicas de alto riesgo. Sin embargo, el estudio no estaba diseñado para descartar un beneficio de la quimioterapia adyuvante. En las mujeres de este subgrupo que fueron asignadas aleatoriamente a recibir quimioterapia adyuvante, la supervivencia sin metástasis a distancia a 5 años fue 1,5 puntos porcentuales más alta (una reducción no significativa del 22%) y en el análisis por protocolo la supervivencia libre de enfermedad fue 3 puntos porcentuales más alta (estadísticamente significativa) respecto a las que no recibieron quimioterapia. Habrá que esperar a los resultados finales de este estudio antes del uso rutinario de esta firma genómica en las pacientes con características clínicas de alto riesgo.

Fulvestrant plus palbociclib versus fulvestrant plus placebo for treatment of hormone-receptor-positive, HER2-negative metastatic breast cancer that progressed on previous endocrine therapy (PALOMA-3): final analysis of the multicentre, double-blind, phase 3 randomised controlled trial

Cristofanilli M, Turner NC, Bondarenko I, Ro J, Im SA, Masuda N, Colleoni M et al. Fulvestrant plus palbociclib versus fulvestrant plus placebo for treatment of hormone-receptor-positive, HER2-negative metastatic breast cancer that progressed on previous endocrine therapy (PALOMA-3): final analysis of the multicentre, double-blind, phase 3 randomised controlled trial.

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1470204515006130

El estudio PALOMA-3 aleatorizó a 521 pacientes con cáncer de mama avanzado con receptores hormonales positivos y HER2-negativo que habían recibido hormonoterapia previa a recibir palbociclib y fulvestrant o placebo y fulvestrant. Se incluyeron pacientes premenopáusicas o postmenopáusicas que habían recaído durante o en los 12 meses siguientes a la finalización de la hormonoterapia adyuvante (21%) o que progresaron a una primera línea de hormonoterapia para enfermedad avanzada (79%). El estudio se interrumpió de forma precoz debido a los datos de eficacia positivos observados en el análisis intermedio. Con una mediana de seguimiento de 8,9 meses, la combinación de fulvestrant más palbociclib prolongó significativamente la supervivencia libre de progresión (SLP) (mediana de 9,5 vs. 4,6 meses con fulvestrant más placebo; HR 0,46, p<0,001). Los resultados de supervivencia global están aún pendientes. La combinación se asoció a una mayor tasa de neutropenia (65 vs. 1%, respectivamente) y astenia (39 vs. 28%). Sin embargo, las interrupciones de tratamiento fueron infrecuentes en ambos brazos de estudio (4% con la combinación de fulvestrant y palbociclib vs. 2% en las que recibieron fulvestrant solo), y la tasa de neutropenia febril fue baja (1% en cada brazo). Los resultados de calidad de vida comunicados por las pacientes fueron más altos en el brazo de combinación en comparación con las pacientes que recibieron fulvestrant solo. La combinación de palbociclib más fulvestrant es una opción apropiada para las pacientes que progresan tras un tratamiento hormonal previo.

Fulvestrant 500 mg versus anastrozole 1 mg for hormone receptor-positive advanced breast cancer (FALCON): an international, randomised, double-blind, phase 3 trial

Robertson JF, Bondarenko IM, Trishkina E, Dvorkin M, Panasci L, Manikhas A, Shparyk Y, Cardona-Huerta S, Cheung KL, Philco-Salas MJ, Ruiz-Borrego M, Shao Z, Noguchi S, Rowbottom J, Stuart M, Grinsted LM, Fazal M, Ellis MJ. Lancet. Fulvestrant 500 mg versus anastrozole 1 mg for hormone receptor-positive advanced breast cancer (FALCON): an international, randomised, double-blind, phase 3 trial. 2016 ;388(10063):2997-3005. Doi: 10.1016 S0140-6736(16)32389-3.

http://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(15)00613-0/abstract

Las recomendaciones que en la actualidad aparecen en las diferentes guías de tratamiento para el cáncer de mama (NCCN, ESMO, ASCO….) respecto al  tratamiento de primera línea para pacientes postmenopáusicas con cáncer de mama metastásico (CMM) receptor hormonal positivo ( RH+), incluyen la terapia endocrina con un inhibidor de la aromatasa de tercera generación. Fulvestrant es un degradador selectivo de los receptores de estrógenos (SERD) aprobado para el tratamiento del CMM RH+ a la progresión de la enfermedad después de la terapia hormonal previa.

En el estudio FIRST, un estudio Fase II de tratamiento de primera línea para CMM ó localmente avanzado RH+ en pacientes que no habían recibido tratamiento hormonal previo o pacientes que habían finalizado HT adyuvante > de 12 meses, el fulvestrant 500 mg fue al menos tan eficaz como el anastrozol.

El objetivo del estudio FALCON (NCT01602380) fue confirmar la superioridad de supervivencia libre de progresión (PFS) (TTP) de fulvestrant sobre anastrozol en pacientes postmenopáusicas con CMM o localmente avanzado RH+ que no habían recibido tratamiento endocrino previo. Para ello se seleccionaron 524 pacientes de las cuales finalmente fueron incluidas 462 asignadas al azar (230 a recibir fulvestrant y 232 a recibir anastrozol). El estudio FALCON alcanzó su objetivo primario, mejora de manera estadísticamente significativa la PFS para el fulvestrant frente al anastrozol con una hazard ratio [HR] 0,797, IC del 95% 0 637-0 999, p = 0, 0486). La mediana de supervivencia libre de progresión fue de 16,6 meses (IC del 95%: 13 83-20 ​​99) en el grupo de fulvestrant frente a 13,8 meses (11 99-16 59) en el grupo de anastrozol. El objetivo primario fue apoyado por criterios secundarios de eficacia y el perfil AE era generalmente consistente con perfiles conocidos.

Estos resultados son consistentes con los datos del estudio FIRST y confirman que el fulvestran es más eficaz que el anastrozol en mujeres posmenopáusicas con CMM o localmente avanzado que no han recibido tratamiento endocrino previo planteando un nuevo estándar de tratamiento  de primera línea para estos pacientes.

Ribociclib as First-Line Therapy for HR-Positive, Advanced Breast Cancer

Hortobagyi GN, Stemmer SM, Burris HA, Yap YS, Sonke GS, Paluch-Shimon S et al. Ribociclib as First-Line Therapy for HR-Positive, Advanced Breast Cancer. N Engl J Med. 2016 Nov 3;375(18):1738-1748.DOI: 10.1056/NEJMoa1609709.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1609709

En este ensayo clínico de fase 3, aleatorizado y controlado con placebo, se evaluó la eficacia y seguridad del inhibidor selectivo de CDK4 / 6 ribociclib combinado con letrozol para tratamiento de primera línea en 668 mujeres postmenopáusicas CMM RH+ HER2 negativas que no habían recibido terapia sistémica previa para la enfermedad avanzada. Se asignó al azar a los pacientes a recibir ribociclib (600 mg al día durante 3 semanas y 1 semana de descanso) más letrozol (2,5 mg al día) o placebo más letrozol. El objetivo primario fue la PFS evaluada por el investigador. Los objetivos secundarios incluyeron supervivencia global, tasa de respuesta y seguridad. Se realizó un análisis interino pre-planificado después de que 243 pacientes tuvieran progresión de la enfermedad o murieron. La PFS fue significativamente mayor en el grupo de ribociclib que en el grupo de placebo (HR = 0,556; p = 0,00000329). La duración media del seguimiento fue de 15,3 meses. Después de 18 meses, la tasa de supervivencia libre de progresión fue del 63,0% (intervalo de confianza del 95% [IC], 54,6 a 70,3) en el grupo con ribociclib y del 42,2% (IC del 95%: 34,8 a 49,5) en el grupo placebo.

Los pacientes que recibieron ribociclib con letrozol tuvieron un aumento estadísticamente significativo de la PFS en comparación con el letrozol solo. El beneficio del tratamiento fue consistente entre los subgrupos de pacientes y para otros criterios de valoración secundarios. Ribociclib fue bien tolerado, los eventos adversos comunes del Grado 3/4 fueron neutropenia y leucopenia.

Ribociclib recibió la designación de FDA Breakthrough Therapy en combinación con letrozol.

Conclusiones de las referencias 2, 3 y 4

En este año 2017 vamos a ser testigos de un cambio en las estrategias de tratamiento hormonal de las pacientes con CMM RH+HER2-, con la incorporación de los inhibidores de ciclina (Palbociclib/ Ribociclib) los cuales se postulan como un nuevo estándar en el tratamiento de 1º línea para pacientes con CMM RH+,HER2- al tiempo que el Fulvestran ha demostrado ser más eficaz que los inhibidores de aromatasa en el tratamiento de pacientes con CMM hormononaive. Tendremos, pues, que modificar nuestras guías clínicas y situar estas nuevas estrategias de tratamiento en el lugar que les corresponde.

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— Dr. García Fernández   Cardiólogo especialista en imagen cardiaca