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Artículos más relevantes en cardiopatía isquémica y cuidados agudos CV

Dr. Iván Núñez Gil · Cardiología · 31/08/17

Artículos más relevantes en cardiopatía isquémica y cuidados agudos cardiovasculares

Antiinflammatory Therapy with Canakinumab for Atherosclerotic Disease

Ridker PM, Everett BM, Thuren T, MacFadyen JG, Chang WH, Ballantyne C, Fonseca F, Nicolau J, Koenig W, Anker SD, Kastelein JJP, Cornel JH, Pais P, Pella D, Genest J, Cifkova R, Lorenzatti A, Forster T, Kobalava Z, Vida-Simiti L, Flather M, Shimokawa H, Ogawa H, Dellborg M, Rossi PRF, Troquay RPT, Libby P, Glynn RJ; CANTOS Trial Group. Antiinflammatory Therapy with Canakinumab for Atherosclerotic Disease. N Engl J Med. 2017 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa1707914. [Epub ahead of print] 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28845751

El estudio CANTOS (Canakinumab Antiinflammatory Thrombosis Outcome Study) es uno de los estudios presentados en el congreso de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC 2017, Barcelona)  que más expectación  ha despertado en los medios de comunicación últimamente.

Publicado simultáneamente en New England Journal of Medicine, se trata de un ensayo aleatorio, doble ciego, de canakinumab, un anticuerpo monoclonal dirigido a la interleuquina-1β, que se administra por vía subcutánea cada tres meses. Reclutó un total de 10.061 pacientes,  con infarto de miocardio previo y proteína C reactiva de alta sensibilidad > 2mg/L,  que fueron asignados al azar recibir a tres dosis  (50/150 o 300mg) de canakinumab o placebo.

A los 4 años, el canakinumab redujo el nivel de proteína C reactiva de alta sensibilidad de una manera dependiente de la dosis, mientras que los niveles de lípidos permanecieron sin cambios. Tras  un seguimiento mediano de 3,7 años, el criterio de valoración primario de eficacia (un combinado de infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no fatal o muerte cardiovascular) se redujo significativamente con la dosis de 150 mg con un efecto de tratamiento del 15% derivado principalmente de padecer menos infartos de miocardio. La contrapartida: el fármaco se asoció con más infecciones fatales que el placebo, pero adicionalmente se observaron menos muertes relacionadas con  cáncer lo que hizo que la variable mortalidad no presentara diferencias significativas entre grupos.

Probablemente, lo más relevante es que este estudio demuestra por primera vez la hipótesis inflamatoria de la aterosclerosis y representa un hito en un campo de considerable interés fisiopatológico. La otra cara de la moneda la constituyen el tremendo coste económico (actualmente sobre unos 14000 euros por dosis de 150mg), las infecciones y globalmente un beneficio clínico discutible.  No obstante, supone el inicio de una nueva vía de investigación. Constituye pues, otro avance más en el campo de los fármacos biológicos que, probablemente -véanse los iPCSK9 por ejemplo-, conformarán el futuro a  medio plazo de la medicina cardiovascular.

Bioresorbable Scaffolds versus Metallic Stents in Routine PCI

Wykrzykowska JJ, Kraak RP, Hofma SH, van der Schaaf RJ, Arkenbout EK, IJsselmuiden AJ, Elias J, van Dongen IM, Tijssen RYG, Koch KT, Baan J Jr, Vis MM, de Winter RJ, Piek JJ, Tijssen JGP, Henriques JPS; AIDA Investigators. Bioresorbable Scaffolds versus Metallic Stents in Routine PCI. . N Engl J Med. 2017 Jun 15;376(24):2319-2328. doi: 10.1056/NEJMoa1614954.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28402237

En los últimos años, se han desarrollado nuevos tipos de stents, destacando como novedad, las plataformas totalmente reabsorbibles (BVS). Con una legión de registros y estudios clínicos (generalmente de no inferioridad y tal vez dudosa metodología en algunos casos), se ha ido cimentando una mayor utilización de los mismos.  El estudio aleatorizado AIDA, publicado recientemente en New England Journal of Medicine, fue un estudio multicéntrico, iniciado por investigador, que tuvo que ser detenido precozmente por motivos de seguridad al encontrarse diferencias clínicamente relevantes entre grupos.

Dicho estudio ha puesto freno a la utilización de una de las plataformas reabsorbibles disponibles más extendida en el mercado. El motivo es que tras un seguimiento mediano de 707 días en los pacientes que recibieron el BVS (924) en comparación con el grupo control (stents farmacoactivos metálicos de nueva generación, 921), se observó una mayor tasa de trombosis definitiva o probable (a 2 años: 3,5% vs. 0,9%; hazard ratio, 3,87; IC95%, 1,78 a 8,42; P<0,001) claramente superior. Sin diferencias en otras variables estudiadas, como el fallo del vaso diana o muerte, habrá que esperar a que el estudio recopile más eventos en un seguimiento más prolongado que todavía continúa. Este problema de la trombosis ya había sido vislumbrado por algún estudio previo con este BVS concreto y puede ser uno de los motivos más importantes para, de momento, considerar con precaución las indicaciones para este tipo de dispositivos, al menos, hasta tener más información.

Intravenous beta-blocker therapy in ST-segment elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention is not associated with benefit regarding short-term mortality: a Swedish nationwide observational study

Mohammad MA, Andell P, Koul S, Desta L, Jernberg T, Omerovic E, Spaak J, Fröbert O, Jensen J, Engstrøm T, Hofman-Bang C, Persson H, Erlinge D. Intravenous beta-blocker therapy in ST-segment elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention is not associated with benefit regarding short-term mortality: a Swedish nationwide observational study. EuroIntervention 2017 Jun 2;13(2):e210-e218. doi: 10.4244/EIJ-D-16-01021. 

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28242589

El uso de los betabloqueantes como estrategia cardioprotectora ha sido muy debatido en los últimos años. Con los antecedentes de los estudios COMMIT (contrario a su uso), METOCARD (favorable a su uso en infartos anteriores) y el año pasado el EARLY BAMI (no tan favorable) hemos asistido a una cierta incertidumbre a la hora de considerar su utilización generalizada en todos los pacientes con infarto.

Así, en un reciente registro contemporáneo llevado a cabo en Suecia (Swedish Web-system for Enhancement and Development of Evidence-based care in Heart disease Evaluated According to Recommended Therapies -SWEDEHEART- registry) analizando pacientes con infarto y angioplastia primaria entre los años 2006 y 2013, vuelve a cuestionarse seriamente su uso en fase aguda.

Excluyendo pacientes con shock cardiogénico o parada cardiaca, los investigadores llevan a cabo un ajuste por puntaje de propensión sobre 16909 enfermos de los que 2876 (17%) fueron tratados con betabloqueantes intravenosos. Tras ajustarse por factores de confusión, los autores destacan un aumento de la mortalidad de cualquier causa a 30 días. (HR: 1,44, IC95%: 1,14-1,83), un aumento de shock cardiogénico intrahospitalario  (OR: 1,53, IC95%: 1,09-2,16) y que los que recibieron dicho tratamiento se fueron de alta con más frecuencia con fracciones de eyección <40% (OR: 1,70, 95%: 1,51-1,92).

Evidentemente, se trata de un estudio observacional con limitaciones que debemos considerar, pero queda claro que el gran número de pacientes incluidos y la calidad de la información en este registro sueco de nivel nacional, hacen que la recomendación de no emplear betabloqueantes intravenosos (de manera global en los infartos con elevación del ST que van a angioplastia primaria) debe ser tenida muy en cuenta, individualizando en cada paciente cuando pensemos en utilizarlos.

Benefit of switching dual antiplatelet therapy after acute coronary syndrome: the TOPIC (timing of platelet inhibition after acute coronary syndrome) randomized study

Cuisset T, Deharo P, Quilici J, Johnson TW, Deffarges S, Bassez C, Bonnet G, Fourcade L, Mouret JP, Lambert M, Verdier V, Morange PE, Alessi MC, Bonnet JL. Benefit of switching dual antiplatelet therapy after acute coronary syndrome: the TOPIC (timing of platelet inhibition after acute coronary syndrome) randomized study. Eur Heart J. 2017 May 16. doi: 10.1093/eurheartj/ehx175. [Epub ahead of print]

 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28510646

El estudio monocéntrico TOPIC (timing of platelet inhibition after acute coronary síndrome), analizó una estrategia de tratamento antitrombótico novedosa. El trabajo aleatorizó 645 pacientes, tras un síndrome coronario agudo -40% con elevación del ST- y que precisó intervención percutánea, a recibir el tratamiento habitual con doble antiagregación durante 12 meses (aas + inh P2Y12 de nueva generación-prasu/tica) -323 pacientes- vs aas + inh P2Y12 de nueva generación con cambio a aas+clopidogrel pasado un mes del intervencionismo -322 pacientes-.

Consideraron como objetivo primario del estudio una variable compuesta de muerte cardiovascular, revascularización urgente, ictus y sangrado (según puntaje BARC). Tras el seguimiento, los investigadores destacan un mayor número del evento combinado en la rama que no cambia el tratamiento a clopidogrel, principalmente a costa de eventos hemorrágicos (23,5 % vs 9,3% -no presentando los otros componentes individuales diferencias estadísticamente significativas-), pero sin claras diferencias en cuanto a eventos isquémicos.

Se trata de un novedoso estudio que repasa una estrategia poco empleada y que podría resultar conveniente. Supone otro estudio a considerar en el futuro de cara a definir en los próximos meses, por las guías de práctica clínica, el tratamiento antiplaquetario concreto de los pacientes tras síndrome coronario agudo (junto a la monoterapia con ticagrelor, las dosis bajas de rivaroxabán, etc..).  Respecto a TOPIC debemos considerar muy cautelosamente sus conclusiones pues se trata de un estudio con un número limitado de pacientes, monocéntrico y abierto (no enmascarado), entre otras limitaciones relevantes.

EXPLORE Trial Investigators. Percutaneous Intervention for Concurrent Chronic Total Occlusions in Patients With STEMI: The EXPLORE Trial

Henriques JP, Hoebers LP, Råmunddal T, Laanmets P, Eriksen E, Bax M, Ioanes D, Suttorp MJ, Strauss BH, Barbato E9, Nijveldt R, van Rossum AC, Marques KM, Elias J, van Dongen IM, Claessen BE, Tijssen J, van der Schaaf RJ; EXPLORE Trial Investigators. Percutaneous Intervention for Concurrent Chronic Total Occlusions in Patients With STEMI: The EXPLORE Trial. J Am Coll Cardiol. 2016 Oct 11;68(15):1622-1632. doi: 10.1016/j.jacc.2016.07.744. 

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27712774

Entre el 10-15% de los pacientes que sufren un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST presentan, además, un vaso ocluido totalmente de manera crónica (OCT). Evidentemente, esto tiene relevancia clínica, presentando este grupo de enfermos un pronóstico peor, según han demostrado, entre otros, en el registro CREDO-Kyoto AMI.

El estudio internacional EXPLORE (Evaluating Xience and Left Ventricular Function in Percutaneous Coronary Intervention on Occlusions After ST-Elevation Myocardial Infarction) reclutó, en 14 hospitales, entre noviembre de 2007 y abril del 2015, 304 pacientes a los que se les realizó una angioplastia primaria y tenían una OCT. Estos enfermos fueron aleatorizados a tratamiento programado y precoz – en la primera semana- con angioplastia de su OCT (150) vs tratamiento médico (154). Se consideraron variables resultado primarias la fracción de eyección y el tamaño ventricular por resonancia a los 4 meses. La tasa de éxito en el grupo de intervención sobre la OCT fue del 77%. No obstante, a los 4 meses, ni la fracción de eyección o el volumen telediastólico fueron significativamente diferentes entre los grupos de estudio. Tampoco hubo diferencias en eventos clínicos. Sin embargo, en el análisis por subgrupos, se apreció beneficio en aquellos que tenían la OCT en la descendente anterior.

El estudio EXPLORE ha destacado por su diseño dentro de la pléyade de registros y estudios retrospectivos que han surgido en los últimos años sobre oclusiones crónicas. Supone, al igual que los estudios DECISION CTO y EUROCTO, un aviso de prudencia en el tratamiento de este tipo de lesiones complejas, que, si bien parece seguro en manos experimentadas, no es claramente beneficioso en todos los enfermos, siendo probablemente preferible para un grupo concreto de enfermos, todavía por determinar.

Prevention of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI

Gibson CM, Mehran R, Bode C, Halperin J, Verheugt FW, Wildgoose P, Birmingham M, Ianus J, Burton P, van Eickels M, Korjian S, Daaboul Y, Lip GY, Cohen M, Husted S, Peterson ED, Fox KA. Prevention of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI. N Engl J Med. 2016 Dec 22;375(25):2423-2434. doi: 10.1056/NEJMoa1611594. 

www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1611594#t=articleTop

La fibrilación auricular (FA) es una comorbilidad frecuente e importante en pacientes con cardiopatía isquémica (hasta 40%). Además, supone un grave problema a la hora de decidir el tratamiento antitrombótico, más acusado aún tras el intervencionismo coronario. El estudio PIONEER AF-PCI aleatorizó 2124 pacientes, con FA no valvular sometidos a angioplastia, a recibir 1:1:1 bajas dosis de rivaroxaban (15mg/24h) + inhibidor P2Y12 (12 meses) o dosis muy bajas de rivaroxaban (2,5mg/12h) + doble antiagregación (1,6 o 12meses) o tratamiento estándar con un antivitamina K (avk) + doble antiagregación (1,6 o 12meses), considerando como evento primario de seguridad los sangrados clínicamente significativos (según el puntaje TIMI). Los sangrados fueron más frecuentes en el grupo con avk (16,8% en grupo 1; 18,0% en el grupo 2 y 26,7% en el de avk, p<0,001) -análisis de seguridad-. Sin embargo, las tasas de mortalidad por causas cardiovasculares, infarto de miocardio e ictus fueron similares entre los tres grupos (6,5%-5,6%-6%) -análisis de eficacia-. 

Así pues, parece que contamos con una nueva estrategia más segura que la clásica con avk y doble antiagregación. No obstante, hay que reseñar algunas puntualizaciones: 1) en nuestro medio aún no contamos con la dosis de 2,5mg de rivaroxabán, 2) no queda claro a la luz de este estudio la seguridad de 2,5mg para prevenir el ictus o la trombosis del stent (se necesitarían más pacientes, sobre 14000 para tener poder estadístico) 3) tampoco queda muy claro si es seguro mezclar prasugrel y ticagrelor con rivaroxabán 4) la estrategia WOEST, muy usada actualmente, no estaba incluida en las ramas del estudio. 

EVITA investigators. Varenicline for smoking cessation in hospitalized patients with acute coronary syndrome

Eisenberg MJ, Windle SB, Roy N, Old W, Grondin FR, Bata I, et al; EVITA Investigators. Varenicline for Smoking Cessation in Hospitalized Patients With Acute Coronary Syndrome. Circulation. 2016; 133(1):21-30.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26553744

La frecuente persistencia de los factores de riesgo cardiovasculares y, en concreto el hábito tabáquico tras un infarto, es todavía un tema no resuelto. Recientemente, Ciculation publica el estudio EVITA (Evaluation of Varenicline in Smoking Cessation for Patients Post-Acute Coronary Syndrome), que analizó la eficacia de vareniclina en lograr el abandono del hábito tabáquico en enfermos hospitalizados por un evento coronario agudo. Se trata de un estudio multicéntrico y doble ciego controlado, los investigadores aleatorizaron 302 pacientes.  El perfil de los enfermos incluidos abarcó una edad media de 55 años, principalmente (75%) varones, un 56% con elevación del ST y aquejados de un consumo medio de 21 cigarrillos al día.

Se realizaron 2 grupos de tratamiento, uno aleatorizado a recibir vareniclina y el otro placebo durante 12 semanas, considerando como objetivo primario del estudio la abstinencia a 24 semanas, confirmada mediante la medición de monóxido de carbono espirado. Aquellos que recibieron el fármaco fumaron significativamente menos que los controles (abstinencia: 47,3% vs 32,5%), mostrando una tasa similar de eventos adversos a 30 días una vez interrumpido el tratamiento.

Periodontitis increases the risk of a first myocardial infarction: a report from the PAROKRANK study

Rydén L, Buhlin K, Ekstrand E, de Faire U, Gustafsson A, Holmer J, et al. Periodontitis Increases the Risk of a First Myocardial Infarction: A Report From the PAROKRANK Study. Circulation. 2016; 133(6):576-83

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26762521

Interesante trabajo, con el acrónimo PAROKRANK (Periodontitis and Its Relation to Coronary Artery Disease) que estudió 805 pacientes (edad media 62 años, 81% varones) con antecedente de un infarto de miocardio, mediante exploración dental y ortopantomografía, comparándolos con un grupo apareado de control.

Se pudo observar una mayor frecuencia de enfermedad periodontal en los casos (43% vs 33%), constituyéndose la misma como un factor de riesgo de padecer un infarto  (odds ratio-  1,49; intervalo de confianza 95% entre 1,03 y 1,60), incluso tras el ajuste por diversas otras características relevantes (tabaquismo, diabetes, nivel educativo y estado civil).

Sudden cardiac death after non-ST-segment elevation acute coronary syndrome

Hess PL, Wojdyla DM, Al-Khatib SM, Lokhnygina Y, Wallentin L, Armstrong PW, et al. Sudden Cardiac Death After Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome. JAMA Cardiol. 2016; 1(1):73-9

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27437658

Un punto clave tras un evento coronario agudo es la caracterización de la probabilidad de muerte súbita que tiene el paciente. En relación con ello, el siguiente artículo efectúa un análisis conjunto de 4 ensayos clínicos (APPRAISE-2, PLATO, TRACER y TRILOGY-ACS), con más de  37500 enfermos tras  un síndrome coronario agudo sin elevación del ST (edad media 65 años y 67,4% varones). El propósito del estudio es determinar las incidencias respectivas de muerte súbita y de causas cardiovasculares, tras un seguimiento mediano de 12,1 meses. Así, la incidencia acumulada de muerte súbita fue de 0,79%, 1,65% y 2,27% a los 6, 18 y 30 meses, respectivamente (una tercera parte de las muertes cardiovasculares). Los autores concluyen que es posible realizar una adecuada estratificación clínica, sugiriendo factores relacionados y facilitan para ello un puntaje de riesgo.

Guías de resucitación cardiopulmonar 2015 del Consejo Europeo de Resucitación: puntos clave

Fernández Lozano I, Urkía C, Lopez Mesa JB, Escudier JM, Manrique I, de Lucas García N, et al. Guías de resucitación cardiopulmonar 2015 del Consejo Europeo de Resucitación: puntos clave. Rev Esp Cardiol. 2016;69:588-94

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27107803 

http://www.revespcardiol.org/es/guias-resucitacion-cardiopulmonar-2015-del/articulo/90453755/

Periódicamente, generalmente cada 5 años, se actualizan las guías de soporte vital y resucitación cardiopulmonar del European Resuscitation Council. En su última versión (2015) constituyen un grupo de varios documentos extensos.  Las principales novedades de dichas guías, se detallan y resumen en un interesante artículo de revisión publicado por expertos españoles en la Revista Española de Cardiología. Podemos reseñar algunas de dichas novedades relevantes, como son la frecuencia de compresiones torácicas recomendada que es de 100-120 lpm (en la versión de 2010, era de 100 lpm), enfatizando que se deben reducir al mínimo las interrupciones (10-12 ventilaciones por minuto; se mantiene la relación compresiones-ventilaciones de 30:2).

La profundidad de las compresiones en el masaje cardiaco para adultos debe ser de 5 cm, idealmente  sin sobrepasar los 6 cm. Se elimina la vasopresina del algoritmo de atención a la parada cardiaca en adultos y se remarca que todos los pacientes adultos en coma con RCP exitosa y retorno a la circulación espontánea deberían someterse a manejo de temperatura específico, con una temperatura objetivo entre 32 °C y 36 °C (más abierto que en 2010, era entre 32 y 34ºC).

Amiodarone, lidocaine, or placebo in out-of-hospital cardiac arrest

Kudenchuk PJ, Brown SP, Daya M, Rea T, Nichol G, Morrison LJ, et al. Amiodarone, Lidocaine, or Placebo in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med. 2016;374:1711-22

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27043165

Ensayo clínico aleatorizado doble ciego con 3.026 pacientes con fibrilación ventricular refractaria o taquicardia ventricular sin pulso extrahospitalarias, publicado en New England Journal of Medicine. El estudio aborda la incertidumbre del uso en el mencionado contexto de amiodarona, lidocaína o placebo (salino), dividiendo a los pacientes en estos 3 grupos de tratamiento. Los resultados fueron similares en las 3 cohortes, recogiéndose unas tasas de supervivencia al alta de 24,4%, 23,7% y  21,0%, respectivamente en cada grupo. La conclusión es que no se detectan diferencias pronósticas significativas entre los 3 brazos del estudio, en términos de supervivencia o resultados neurológicos.

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— Dr. García Fernández   Cardiólogo especialista en imagen cardiaca