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Artículos más relevantes en cuidados paliativos en atención domiciliaria

Dr. Alberto Alonso Babarro · Medicina de Familia · 26/09/17

Artículos más relevantes en cuidados paliativos en atención domiciliaria

Efficacy of Oral Risperidone, Haloperidol, or Placebo for Symptoms of Delirium Among Patients in Palliative Care: A Randomized Clinical Trial

Agar MR, Lawlor PG, Quinn S, Draper B, Caplan GA, Rowett D, Sanderson C, Hardy J, Le B, Eckermann S, McCaffrey N, Devilee L, Fazekas B, Hill M, Currow DC. Efficacy of Oral Risperidone, Haloperidol, or Placebo for Symptoms of Delirium Among Patients in Palliative Care: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2017 Jan 1; 177(1):34-42. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.7491

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27918778

Ensayo clínico aleatorio doble ciego realizado en 11 unidades de cuidados paliativos australianas para determinar la efectividad de haloperidol y risperidona para el tratamiento del delirium comparándolos con placebo. Se incluyeron 247 pacientes, el 88% de los cuales tenía cáncer como enfermedad de base. Aproximadamente un tercio de los pacientes recibió haloperidol, un tercio risperidona y el tercio restante placebo. Los pacientes que recibieron neurolépticos tuvieron peor evolución del delirium, más efectos extrapiramidales y menor supervivencia. Los autores concluyen que los neurolépticos no parecen eficaces para el tratamiento del delirium en pacientes que están recibiendo cuidados paliativos. El artículo ha generado una gran controversia puesto que pone en duda el principal tratamiento farmacológico para el delirium. Obviamente se necesitan más estudios para comprobar los resultados, pero parece claro que debemos utilizar estos fármacos con mayor precaución.

Evidence on the analgesic role of bisphosphonates and denosumab in the treatment of pain due to bone metastases: A systematic review within the European Association for Palliative Care guidelines project

Porta-Sales J, Garzón-Rodríguez C, Llorens-Torromé S, Brunelli C, Pigni A, Caraceni A. Evidence on the analgesic role of bisphosphonates and denosumab in the treatment of pain due to bone metastases: A systematic review within the European Association for Palliative Care guidelines project. Palliat Med 2017; 31:5-25. doi: 10.1177/0269216316639793

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27006430

Los bifosfonatos y el denosumab son terapias claramente establecidas para reducir la frecuencia y severidad de los eventos esqueléticos en pacientes con metástasis óseas. Sin embargo, el efecto analgésico de estos fármacos es controvertido. Los autores realizan una revisión sistemática de la literatura para valorar dicho efecto analgésico y el mejor esquema de administración para conseguirlo. Sin embargo, los trabajos existentes no apoyan la existencia de ese efecto analgésico que parece en cualquier caso más relacionado con el efecto preventivo de estos fármacos sobre los eventos óseos. En conclusión, en pacientes con dolor por metástasis óseas y enfermedad avanzada no estaría indicado iniciar tratamiento con estos fármacos si no los tuvieran previamente.

Effects of Early Integrated Palliative Care in Patients With Lung and GI Cancer: A Randomized Clinical Trial

Temel JS, Greer JA, El-Jawahri A, Pirl WF, Park ER, Jackson VA, Back AL, Kamdar M, Jacobsen J, Chittenden EH, Rinaldi SP, Gallagher ER, Eusebio JR, Li Z, Muzikansky A, Ryan DP. Effects of Early Integrated Palliative Care in Patients With Lung and GI Cancer: A Randomized Clinical Trial. J Clin Oncol. 2017 Mar 10;35(8):834-841. doi: 10.1200/JCO.2016.70.5046.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28029308

En este ensayo clínico randomizado los autores evalúan el impacto de la integración de los cuidados paliativos de forma temprana en la atención de pacientes con reciente diagnóstico de cáncer de pulmón o gastrointestinal (sin incluir los colorrectales) avanzados. En el grupo de intervención los pacientes eran vistos por un profesional de cuidados paliativos al menos una vez al mes mientras el grupo control recibía los cuidados habituales. Se incluyeron 350 pacientes. Los pacientes del grupo intervención referían mejor calidad de vida, menores síntomas de depresión y habían realizado en mayor medida una planificación anticipada de cuidados que les permitía afrontar mejor su pronóstico. No obstante, había diferencias entre los distintos grupos de enfermos oncológicos sugiriendo que probablemente es necesaria una estrategia de inicio de los cuidados paliativos diferente en cada tipo de enfermedad.

Implementation of Advance Care Planning in Oncology: A Review of the Literature

Referencia bibliográfica 4: Bestvina CM, Polite BN. Implementation of Advance Care Planning in Oncology: A Review of the Literature. J Oncol Pract. 2017 Jun 6:JOP2017021246. doi: 10.1200/JOP.2017.021246. [Epub ahead of print]

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28586259

El concepto de Planificación Anticipada de Cuidados (PAC) está sustituyendo en la práctica clínica al de voluntades anticipadas puesto que enfatiza en su utilización como herramienta clínica en la atención a los pacientes con enfermedades avanzadas. En esta excelente revisión de la literatura los autores analizan los artículos publicados sobre PAC en enfermos oncológicos tratando de responder a cuatro cuestiones básicas: ¿qué pacientes y en qué momento necesitan PAC?, ¿quién debe realizar la PAC?, ¿cuál es la herramienta más adecuada para realizar la PAC? y ¿cómo se puede promocionar la PAC para que sea tenida en cuenta entre los facultativos?. Varios estudios demuestran que todos los pacientes con enfermedad avanzada deberían realizar PAC. Esto ayudaría a no recibir tratamientos agresivos al final de la vida y a focalizar más en los síntomas. Aunque todas las Sociedades Científicas de Oncología recomiendan que el oncólogo sea el principal encargado de las PAC parece que esto es complicado por el tiempo que consume realizarla. De hecho, los escasos estudios existentes sólo contemplan una única entrevista (algo que iría en contra del propio concepto más dinámico de la PAC). Las herramientas electrónicas para los pacientes pueden facilitar la discusión de la PAC, aunque no hay estudios comparativos. Lo que parece claro es que los profesionales deben ser específicamente entrenados para la realización de la PAC y ésta debe incluirse en la historia clínica del paciente. Los estudios futuros deberán dilucidar claramente sobre todo cuándo y cómo se debe realizar la PAC.

Dignity and Distress towards the End of Life across Four Non-Cancer Populations

Chochinov HM, Johnston W, McClement SE, Hack TF, Dufault B, Enns M, Thompson G, Harlos M, Damant RW, Ramsey CD, Davison S, Zacharias J, Milke D, Strang D, Campbell-Enns HJ, Kredentser MS. Dignity and Distress towards the End of Life across Four Non-Cancer Populations. PLoS One 2016 Jan 25; 11(1):e0147607. doi: 10.1371/journal.pone.0147607.

http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0147607

Estudio observacional llevado a cabo en consultas externas o domiciliarias de cuidados paliativos de varias localidades de Canadá para estudiar en cuatro poblaciones de pacientes con enfermedades avanzadas no oncológicas (Esclerosis Lateral Amiotrófica –ELA-, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica –EPOC-, Enfermedad Renal Crónica Avanzada –ERCA- y ancianos frágiles institucionalizados) la prevalencia y patrones de sufrimiento físico, psicológico y existencial. Se incluyeron 404 pacientes de los cuales un 58% habían fallecido al año de empezar a formar parte del estudio. La pérdida del sentido de la dignidad moderada a severa no difería entre los cuatro grupos, pero los problemas que daban lugar a esa pérdida eran significativamente diferentes. Los autores concluyen que la trayectoria de las diferentes enfermedades al final de la vida genera distintos patrones de sufrimiento físico, psicológico y existencial. En conclusión, debemos conocer bien la evolución de las diferentes enfermedades al final de la vida para estudiar las necesidades de los pacientes y evaluar las mejores estrategias para afrontar los distintos problemas que se presentan.

Association between palliative care and patient and caregiver outcomes: a systematic review and meta-analysis

Kavalieratos D, Corbelli J, Zhang D et al. Association Between Palliative Care and Patient and Caregiver Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2016; 316(20):2104-2114. doi:10.1001/jama.2016.16840

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27893131

Revisión sistemática y metaanálisis de ensayos clínicos randomizados de intervenciones de cuidados paliativos en pacientes con enfermedades avanzadas para determinar la asociación de cuidados paliativos con mejoría en calidad de vida, control de síntomas y supervivencia en pacientes con enfermedades avanzadas y sus cuidadores. Tras el proceso de revisión y análisis 30 trabajos cumplían los criterios de inclusión. Se observó relación entre cuidados paliativos y aumento de los fallecimientos en domicilio, mayor satisfacción con los cuidados y menor utilización de recursos. No se demostró una clara mejoría sobre los cuidadores ni se pudieron determinar las actuaciones específicas de las que dependía el beneficio de los cuidados paliativos.

En conclusión, los cuidados paliativos parecen estar asociados con mejoría de la calidad de vida y del control sintomático en pacientes con enfermedades avanzadas. No hay clara mejoría en la supervivencia (algo que parecía establecerse en los últimos años en algunos programas), ni en los resultados sobre los cuidadores.

Resulta fundamental en el futuro conocer cuáles y cómo se realizan las intervenciones más eficientes en cuidados paliativos para poder desarrollar programas homogéneos basados en resultados.

Treatment targeted at underlying disease versus palliative care in terminally ill patients: a systematic review

Reljic T, Kumar A, Klocksieben FA, Djulbegovic B. Treatment targeted at underlying disease versus palliative care in terminally ill patients: a systematic review. BMJ Open 2017 Jan 6; 7(1): e014661.

http://bmjopen.bmj.com/content/7/1/e014661.long

La controversia sobre el empleo de tratamientos agresivos de escasa utilidad al final de la vida es uno de los temas de mayor actualidad. En este trabajo los autores realizan la primera revisión sistemática sobre ensayos clínicos aleatorios que evalúa los beneficios y riesgos de terapias específicas para la enfermedad de base versus cuidados paliativos en pacientes oncológicos con una expectativa de supervivencia menor de 6 meses.

La principal conclusión del trabajo es que los tratamientos específicos no demostraron impacto sobre la supervivencia de los pacientes y, sin embargo, produjeron mayor toxicidad. No obstante, sólo 10 estudios cumplieron los estrictos criterios de inclusión por lo que los hallazgos deben ser interpretados con precaución. En cualquier caso, este trabajo aporta más pruebas sobre la importancia de valorar con especial cautela los tratamientos agresivos en pacientes cuya expectativa de supervivencia está muy limitada.

Reducing the risks of relief--the CDC opioid-prescribing guideline

Frieden TR, Houry D. Reducing the Risks of Relief--The CDC Opioid-Prescribing Guideline. N Engl J Med. 2016; 374(16):1501-4.

http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp1515917

En el último año los artículos de mayor impacto sobre opioides han tenido como tema primordial el abuso de opioides. Parece claro que a medida que aumenta la prescripción de opioides está creciendo el mal uso y abuso de estos fármacos, especialmente en lo que se refiere a su utilización en pacientes no oncológicos. Los CDC han publicado una serie de normas básicas sobre la prescripción de opioides que resultan muy útiles en la práctica clínica y que los autores resumen en este artículo.

Desde la página web del Centers for Disease Control and Prevention se puede descargar gratuitamente la aplicación para móviles de la CDC Opioid Guideline ( https://www.cdc.gov/drugoverdose/prescribing/app.html). La app incluye, además de las guidelines, información práctica sobre la prescripción de opioides y un convertidor de dosis equipotentes de los diferentes opioides.

Efficacy and safety of methadone as a second-line opioid for cancer pain in an outpatient clinic: a prospective open-label study

Porta-Sales J, Garzón-Rodríguez C, Villavicencio-Chávez C, Llorens-Torromé S, González-Barboteo J. Efficacy and Safety of Methadone as a Second-Line Opioid for Cancer Pain in an Outpatient Clinic: A Prospective Open-Label Study. Oncologist. 2016; 21(8):981-7. doi: 10.1634/theoncologist.2015-0503. 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27306912

Los resultados de este estudio prospectivo observacional apoyan la eficacia y seguridad de la metadona oral como opioide de segunda línea en pacientes ambulatorios con cáncer. Los autores proponen un esquema de fácil aplicación clínica para hacer la conversión a metadona desde el opioide de base. Los pacientes mejoraron muy significativamente del dolor sin desarrollar toxicidad. Se ha postulado, además, que la metadona puede ser de especial utilidad en dolor neuropático y en casos de sensibilización central por el bloqueo de receptores NMDA. Otros estudios también sugieren que los pacientes oncológicos tratados con metadona podrían requerir menor aumento de dosis durante el seguimiento.

Vitamin D deficiency and its association with fatigue and quality of life in advanced cancer patients under palliative care: a cross-sectional study

Martínez-Alonso M, Dusso A, Ariza G, Nabal M. Vitamin D deficiency and its association with fatigue and quality of life in advanced cancer patients under palliative care: A cross-sectional study. Palliat Med. 2016; 30(1):89-96. doi: 10.1177/0269216315601954.

http://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/0269216315601954

La astenia es el síntoma más frecuente en los pacientes con cáncer avanzado y, sin embargo, disponemos de escasas estrategias terapéuticas para combatirla. La vitamina D es esencial para el mantenimiento de la estructura y función de músculos y huesos y está implicada en la integridad funcional de múltiples sistemas fisiológicos del organismo. Los autores realizaron un pequeño estudio observacional transversal en una cohorte de pacientes con cáncer avanzado encontrando que existía un déficit de vitamina D en el 90% de los pacientes. La magnitud del déficit se correlacionaba con la intensidad de la astenia y el bienestar físico y funcional. No existía correlación con otros síntomas. El siguiente paso será valorar la utilidad de suplementos de vitamina D para el tratamiento de la astenia y la mejoría de calidad de vida en estos pacientes.

Continued treatment effect of zoledronic acid dosing every 12 vs 4 weeks in women with breast cancer metastatic to bone: the OPTIMIZE-2 Randomized clinical trial

Hortobagyi GN, Van Poznak C, Harker WG et al. Continued Treatment Effect of Zoledronic Acid Dosing Every 12 vs 4 Weeks in Women With Breast Cancer Metastatic to Bone: The OPTIMIZE-2 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol 2017 Jan 26. doi: 10.1001/jamaoncol.2016.6316.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28125763

El ácido zoledrónico es el bifosfonato más comúnmente prescrito para los pacientes con metástasis óseas con el fin de reducir las complicaciones óseas relacionadas (fracturas, hipercalcemia, compresión medular, dolor). La pauta estandarizada de utilización es la administración de 4mg iv cada 4 semanas, que generalmente se hacen coincidir con los ciclos de quimioterapia. Los efectos secundarios son escasos pero muy graves, principalmente la osteonecrosis de mandíbula. En este estudio, un ensayo clínico aleatorio muy bien diseñado, se compara esta pauta con la administración de las mismas dosis cada 12 semanas. A pesar de ese aumento en el intervalo de administración, no se encuentran diferencias significativas en la efectividad clínica. Tampoco se describe un número menor significativo de efectos secundarios, quizás porque el número de pacientes incluidos no era suficiente para poder demostrarlo. El estudio abre la puerta a intervalos de administración más prolongados del tratamiento con bifosfonatos y cuestiona probablemente la necesidad de seguir utilizando estos fármacos en pacientes con pronóstico de pocos meses.

Days spent at home - a patient-centered goal and outcome

Groff AC, Colla CH, Lee TH. Days Spent at Home - A Patient-Centered Goal and Outcome. N Engl J Med. 2016; 375(17):1610-1612. DOI: 10.1056/NEJMp1607206

http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp1607206

Hay un claro déficit de indicadores de resultado de los programas de cuidados paliativos. Los estudios indican que los pacientes que fallecen por cáncer pasan una media de más de 20 días hospitalizados en los dos últimos meses de vida. Sabemos, además, que el porcentaje de días pasados en el hospital en las últimas semanas de vida está en relación inversa con la calidad de vida del paciente. En este editorial los autores proponen (y justifican) la utilización de los días pasados en casa en los últimos 6 meses de vida como un buen indicador para los programas de cuidados paliativos.

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— Dr. García Fernández   Cardiólogo especialista en imagen cardiaca