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Artículos más relevantes en diabetes y ERC

Dr. Alberto Martínez Castelao · Nefrología · 15/03/17

Artículos más relevantes en diabetes y enfermedad renal crónica

Pharmacologic treatment of hypertension in adults aged 60 years or older to higher versus lower blood pressure targets: a clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians

Pharmacologic Treatment of Hypertension in Adults Aged 60 Years or Older to Higher Versus Lower Blood Pressure Targets: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians. Amir Qaseem; Timothy J. Wilt; Robert Rich; Linda L. Humphrey; Jennifer Frost; Mary Ann Forcie for the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians and the Commission on Health of the Public and Science of the American Academy of Family Physicians. Ann Intern Med. 2017. DOI: 10.7326/M16-1785

http://annals.org/aim/article/2598413/pharmacologic-treatment-hypertension-adults-aged-60-years-older-higher-versus

El American College of Physicians (ACP) y la American Academy of Family Physicians (AAFP)  han desarrollado las presentes guías para el manejo de la HTA en adultos mayores de 60 años, analizando estudios randomizados  y estableciendo tres recomendaciones basadas en los riesgos y beneficios  de objetivos de PA alta y baja. En relación a los pacientes con Diabetes Mellitus, aunque los hallazgos del estudio ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), en pacientes con DM2 no mostraron  reducciones significativas de mortalidad o de eventos CV mayores en pacientes sometidos a tratamiento antihipertensivo intensivo, un análisis de siete estudios en pacientes con DM muestra que dichos pacientes son igualmente susceptibles de obtener beneficios derivados de objetivos de PA baja. Ello probablemente está en relación con la elevada frecuencia de eventos CV en dichos pacientes.

Empagliflozin and progression of kidney disease in type 2 diabetes

Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM, Fitchett D, von Eynatten M, Mattheus M, Johansen OE, Woerle HJ, Broedl UC, Zinman B; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin and Progression of Kidney Disease in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016; 375:323-33. doi: 10.1056/NEJMoa1515920

http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1515920

Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, con tamaño muestral muy amplio y grupos de población homogéneos, realizado desde septiembre de 2010 hasta abril de 2013, con seguimiento de 3,1 años. 7.028 pacientes fueron aleatorizados para recibir: – Grupo empagliflozina 10 mg (n = 2.345) 1 comp./día por vía oral. – Grupo empagliflozina 25 mg (n = 2.342) 1 comp./día por vía oral. – Grupo placebo (GP) (n = 2.333): 1 comp./día por vía oral. Tras la publicación de los resultados del estudio EMPAREG por Zinman, se analizaron los resultados de los efectos renales del tratamiento con empagliflozina a dosis de 10 o 25 mg/día en 7028 pacientes con DM2 y grados diversos de enfermedad renal. Los resultados finales han mostrado que empagliflozina, tanto a dosis de 10 como de 25 mg/día se asoció a reducción significativa de los “end points” renales: progresión de micro a macroalbuminuria (proteinuria), reducción del riesgo de un objetivo compuesto de duplicación de creatinina sérica-inicio de tratamiento renal sustitutivo-muerte del paciente. Los resultados del estudio sugieren efectos beneficiosos CV más allá de la propia acción sobre la hiperglucemia y esperamos resultados de nuevos estudios en marcha para corroborar si ese efecto es “de clase” y se produce con otros inhibidores de SLGT2 o es más específico de empagliflozina.

Role of glycated proteins in the diagnosis and management of diabetes: research gaps and future direction

Kerry J. Welsh, M. Sue Kirkman and David B. Sacks . Role of Glycated Proteins in the Diagnosis and Management of Diabetes: Research Gaps and Future Direction. Diabetes Care 2016 Aug; 39(8): 1299-1306. https://doi.org/10.2337/dc15-2727 

http://care.diabetesjournals.org/content/39/8/1299

El diagnóstico eficiente y la adecuada monitorización en el paciente con DM son los ejes fundamentales en los que se basa un manejo integral, para disminuir las complicaciones micro y macrovasculares de la enfermedad diabética. La monitorización mediante Hemoglobina glicada (HbA1c) es el método estándar actualmente más utilizado para conocer el grado de control del metabolismo glucémico. La introducción de  otros índices de la homeostasis glucídica en la práctica clínica, tales como la fructosamina y la albúmina glicada pueden ser importantes, especialmente en pacientes con dificultades de manejo clínico adecuado.

La determinación de Albúmina glicada parece ser más precisa,- al presentar menor riesgo de  interferencias por factores como hormonas, ejercicio, enfermedades  asociadas o la propia ingesta-,  aunque las dificultades de su aplicación estriban en la ausencia de una estandarización asequible en su determinación, así como en su mayor coste, que dificulta su aplicación  sistemática en la clínica diaria. Su aplicación estaría avalada por Guías clínicas y recomendaciones prácticas, pero los inconvenientes anteriormente citados hacen retardar su utilización  sistemática, que sería aplicable  especialmente en el paciente con enfermedad renal, debido a las limitaciones en su caso de la HbA1c o la fructosamina

Standards of Medical Care in Diabetes

Standards of Medical Care in Diabetes. American Diabetes Association. Diabetes Care 2017; 40 (suppl 1): s1-s136. doi: 10.2337/dc17-S001

https://www.ihconline.org/media/cms/ADA_Standards_of_DM_Care_1251E59D1785F.pdf

La Asociación Americana de Diabetes revisa y publica anualmente  las recomendaciones de cuidado integral en la Diabetes Mellitus, con capítulos dedicados específicamente a todas las complicaciones de la enfermedad. En la presente edición se recogen en el capítulo 10, páginas s88-s98, las recomendaciones para el manejo actualizado de la Enfermedad Renal Diabética. En la presente edición se recogen 1 recomendación referida al “screening” de ERD y otras diez al tratamiento de la enfermedad.

Además de las ya habituales, respecto a la indicación de un inhibidor del SRAA, vigilancia del K y de las complicaciones renales con FGe < 60 mL/min/1,73 m2,  cabe destacar dentro de estas recomendaciones actualizadas la de enviar tempranamente al paciente diabético a un experto en el cuidado de la enfermedad renal cuando existen dificultades en el diagnóstico etiológico, problemas específicos de manejo o rápida progresión del daño renal, recomendación con nivel de evidencia B.

Los estándares de cuidado médico en DM constituyen  un documento de consulta obligada para todos los profesionales implicados en el cuidado del paciente con DM..

Nephron protection in diabetic kidney disease

Nephron protection in Diabetic Kidney Disease. Anders H, Davis JM, Thurau KJ. New England Journal Medicine 2016; 375 (21): 2096-2098. DOI:  10.1056/NEJMcibr1608564

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27959742

La enfermedad renal es determinante del incremento del riesgo vascular y de la mortalidad de causa CV. A propósito de las aportaciones de ensayos clínicos y publicaciones recientes sobre el tratamiento con inhibidores del transportador renal sodio-glucosa (iSLGT2), los autores revisan en este trabajo la fisiopatología del daño renal en la DM y cómo un filtrado glomerular (FG) normal se mantiene en un rango subnormal con una reserva funcional que se incrementa para acomodarse  a un cambio transitorio de volumen o  a la sobrecarga de osmoles. La respuesta miogénica vascular interacciona con el feed-back túbulo-glomerular, regulando el FG a través de la mácula densa. El incremento del sodio activa la secreción de renina,   induce vasoconstricción de la arteriola aferente e incrementa la hiperfltración glomerular.  En el riñón diabético esa vasoconstricción es permanente por el efecto de la hiperglucemia sobre el feed-back túbulo-glomerular. Los  iSLGT2, a través de los efectos glucosúricos  y natriuréticos sobre dicho feed-back normalizan la presión de filtración y atenúan la pérdida de podocitos y nefronas, estabilizando el FG, efecto  que puede sumarse a la nefroprotección proporcionada por los inhibidores del SRAA.  Los iSLGT2 además tienen otros efectos: bloquean la gluconeogénesis e inducen diuresis osmótica, favoreciendo la pérdida de peso, el  descenso de la P.A., mejorando la insuficiencia cardíaca y disminuyendo los eventos CV, hecho demostrado con empagliflozina en los estudios recientemente publicados.

 

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— Dr. García Fernández   Cardiólogo especialista en imagen cardiaca