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Artículos más relevantes en esquizofrenia

Dr. Miquel Bernardo Arroyo · Psiquiatría · 23/08/17

Artículos más relevantes en esquizofrenia

Primary, Enduring Negative Symptoms: An Update on Research

Kirkpatrick B, Mucci A, Galderisi S. Primary, Enduring Negative Symptoms: An Update on Research. Schizophr Bull. 2017 Jun 1. doi: 10.1093/schbul/sbx064. 

https://academic.oup.com/schizophreniabulletin/article-abstract/43/4/730/3859744/Primary-Enduring-Negative-Symptoms-An-Update-on?redirectedFrom=fulltext

Brian Kirkpatrick y Silvana Galderisi firman junto a Armida Mucci una excelente actualización sobre los síntomas negativos primarios en la esquizofrenia definidos como síntomas permanentes o duraderos. Es bien sabido que estos autores han sostenido históricamente que existe una forma de esquizofrenia diferenciada y separada del resto de esquizofrenias por su caracterización esencialmente en base a que los pacientes sufren este tipo de síntomas de forma casi única a diferencia de los pacientes que muestran otros cursos clínicos. Este posicionamiento ha generado un volumen notable de investigación para la identificación y caracterización de estos síntomas negativos permanentes o primarios que ha llevado a la elaboración de nuevas y mejores herramientas psicométricas como un paso necesario hacia el tratamiento de estos síntomas. Los síntomas negativos permanentes que definen la esquizofrenia deficitaria pueden acompañarse además de por otros biomarcadores que permitan una aproximación más valida.

El trabajo sobre las actitudes derrotistas sobre estos síntomas negativos es muy importante porque la investigación actual permite concebir esperanzas de que otros abordajes más allá de los convencionales, incluyendo programas de intervención neurocognitiva, podrían mejorar aspectos muy relevantes en la funcionalidad y pronóstico de estos pacientes.

Pharmacological guidelines for schizophrenia: a systematic review and comparison of recommendations for the first episode

Keating D, McWilliams S, Schneider I, Hynes C, Cousins G, Strawbridge J, Clarke M. Pharmacological guidelines for schizophrenia: a systematic review and comparison of recommendations for the first episode. BMJ Open. 2017;7(1):e013881.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5223704/

El tratamiento de los primeros episodios psicóticos ha hecho correr ríos de tinta en la literatura psiquiátrica y médica en general. Cómo abordar estos primeros episodios psicóticos, cómo caracterizarlos y definirlos, cómo tratarlos, cómo prevenir las recaídas y optimizar las estrategias de supervivencia a la enfermedad son cuestiones claves que en este artículo de Dolores Keating se plantean por primera vez evaluando la calidad de las guías clínicas y de la infinidad de propuestas que se han hecho para el tratamiento farmacológico en los primeros episodios de esquizofrenia.

Un grupo multidisciplinar ha identificado las cuestiones de salud y ha realizado un estudio de revisión sistemática comparando las distintas recomendaciones publicadas a partir de la herramienta validada como de aplicación más robusta para la evaluación de la calidad de las guías de práctica clínica. Más de 3000 registros han sido identificados dando lugar a una selección de 10 guías que reunían criterios de inclusión (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II, AGREE II).

Es llamativo que habiendo un acuerdo absoluto en que la medicación es recomendada para el tratamiento y el mantenimiento del primer episodio psicótico, no hay posicionamientos científicos robustos sobre la duración del tratamiento. La clozapina es universalmente considerada el tratamiento electivo para las condiciones clínicas de resistencia, con menor evidencia de la orientación hacia cómo tratar a los que no responden a la clozapina. 

Antipsychotic augmentation vs. monotherapy in schizophrenia: systematic review, meta-analysis and meta-regression analysis

Galling B, Roldán A, Hagi K, Rietschel L, Walyzada F, Zheng W, Cao XL, Xiang YT, Zink M, Kane JM, Nielsen J, Leucht S, Correll CU. Antipsychotic augmentation vs. monotherapy in schizophrenia: systematic review, meta-analysis and meta-regression analysis. World Psychiatry. 2017;16(1):77-89.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5269492/

Un magnífico trabajo en el que han colaborado desde grandes expertos en la psicofarmacología de la esquizofrenia como Correll, Kane, Nielsen y super expertos en las técnicas de metaanálisis ha abordado una cuestión presente en todos los debates de psiquiatras que se plantean la forma óptima de tratar la esquizofrenia. Según los estudios cerca, o quizás más, del 50% de los pacientes son tratados no en monoterapia para su esquizofrenia. En ocasiones, se prescriben hasta tres, cuatro o incluso más antipsicóticos simultáneamente. Aunque las guías clínicas coinciden de forma abrumadora en la recomendación de monoterapia, la realidad clínica es otra y cabe pensar que ajustar la realidad a las guías es difícil si no se buscan las razones que sustentan esta práctica. Por esto es especialmente bienvenido este artículo en el que buscan las raíces de la polifarmacia partiendo de la base que se trata de un hecho común y costoso, aparte de basarse en una evidencia poco clara y de plantear cuestiones de seguridad. El estudio realiza una revisión sistemática de la literatura y un metaanálisis de los efectos aleatorios que los ensayos clínicos aleatorizados aportan. Las medidas de resultados analizadas fueron reducción de síntomas y respuesta según fue definida en el estudio.

En síntesis, no se halló evidencia de que las estrategias de potenciación antipsicótica mejoraran la eficacia salvo para la reducción de síntomas negativos con potenciación con aripiprazol.

Implementing shared decision making in routine mental health care

Slade M. Implementing shared decision making in routine mental health care. World Psychiatry. 2017; 16(2): 146–153.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5428178/

Los tiempos están cambiando. Del modelo paternalista del paciente ignorante, temeroso y sumiso estamos evolucionando hacia el paciente activo, informado e incluso experto. Las nuevas tecnologías, las redes sociales, el acceso global a la información y un mayor nivel cultural medio y crítico están marcando unas nuevas coordenadas en la asistencia sanitaria. Google y Wikipedia no tan solo han democratizado el saber científico sino que implican que las intervenciones de los médicos y otros profesionales en el campo de la salud sean contrastadas y sometidas a procesos ya no de “segunda opinión” sino de concordancia con Google.

En este contexto, en la rutina de los cuidados de salud mental, se esta empezando a contemplar que no tan solo que los dispositivos asistenciales han de estar conectados sino también implementar modelos de decisión compartida en los que los principios biomédicos, éticos, de autonomía, justifica y beneficencia y no maleficencia deben compartirse con las valoraciones que realicen los usuarios, algo que va a tener que ver con los cambios culturales y las expectativas de los ciudadanos. Este artículo de una serie publicada en el World Psychiatry plantea los elementos claves que condicionan y caracterizan las decisiones compartidas y su implementación en los dispositivos asistenciales.

First Presentation With Psychotic Symptoms in a Population-Based Sample

Simon GE, Coleman KJ, Yarborough BJ, Operskalski B, Stewart C, Hunkeler EM, Lynch F, Carrell D, Beck A. First Presentation With Psychotic Symptoms in a Population-Based Sample. Psychiatr Serv. 2017

http://ps.psychiatryonline.org/doi/pdf/10.1176/appi.ps.201600257

Publicación del Psychiatric Services in Advance, revisa exhaustivamente los registros electrónicos de 5 importantes proveedores sanitarios en Estados Unidos y remarcan que la tasa anual de presentación de primeros episodios psicóticos (PEPs) está situada alrededor de 86 por 100.000 en la población de 15 a 29 años de edad y de 46 por cada 100.000 entre los 30 y 59 años. Extrapolando los datos a la población global de Estados Unidos se estima una incidencia anual de 56.000 nuevas presentaciones de síntomas psicóticos entre la población de los 15 y los 29 años de edad y otros 58.000 entre los de 30 a 59.

Estos hallazgos tienen importantes implicaciones para el diseño de programas de intervención precoz teniendo en cuenta que la incidencia de PEPs es mayor de la que se estimaba previamente.

The Risks of Marijuana Use During Pregnancy

Volkow ND, Compton WM, Wargo EM. The Risks of Marijuana Use During Pregnancy. JAMA. 2017;317(2):129-130.

http://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2594400

Tres relevantes investigadores del NIDA (National Institute on Drug Abuse), encabezados por Nora Volkow, su directora, nos advierten de los riesgos del consumo de la marihuana en una época en la que en todo el mundo existe una infravaloración de las potenciales consecuencias negativas que tiene el consumo de los preparados que contienen cannabis para la salud. A esta infravaloración de su potencial toxicidad se añade una amplia corriente encaminada a la liberalización del consumo, siendo ya legalizado en diferentes estados de los Estados Unidos de América. Además, el uso médico de algunos preparados del cannabis añade confusión al contribuir a la idea de que existen beneficios psicológicos y físicos independientes de los preparados cannabinoides.

En el artículo que referenciamos publicado en el JAMA existe un claro posicionamiento en el sentido de que la mujer embarazada o aquella que está considerando quedarse embarazada debe ser advertida de la necesidad de evitar el uso de la marihuana u otros cannabinoides incluso recreacionalmente o para tratar las náuseas.

The 20-Year Longitudinal Trajectories of Social Functioning in Individuals With Psychotic Disorders

Velthorst E, Fett AJ, Reichenberg A, Perlman G, van Os J, Bromet EJ, Kotov R. The 20-Year Longitudinal Trajectories of Social Functioning in Individuals With Psychotic Disorders. Am J Psychiatry. 2016

http://ajp.psychiatryonline.org/doi/full/10.1176/appi.ajp.2016.15111419

Un estudio longitudinal de seguimiento a 20 años de las trayectorias biográficas y de funcionamiento social en personas que han presentado un trastorno psicótico muestra que uno de los elementos cruciales que marcan el pronóstico de la patología es el compromiso en el funcionamiento social expresado de forma precoz. El deterioro o declinación de las competencias y capacidades sociales está siendo reconocido cada vez con mayor evidencia como un elemento clave para la calidad de vida de los pacientes que sufren psicosis. Este interesante artículo en el American Journal of Psychiatry concluye que dentro de la psicosis existe una alta variabilidad en el funcionamiento social, con mayor deterioro en la esquizofrenia. Hallan que una declinación precoz de la funcionalidad correlaciona claramente con un peor funcionamiento a largo plazo en psicosis.

Treatment-resistant schizophrenia: treatment response and resistance in psychosis (TRRIP). Working group consensus guidelines on diagnosis and terminology

Howes OD, McCutcheon R, Agid O, de Bartolomeis A, van Beveren NJ, Birnbaum ML, et al. Treatment-Resistant Schizophrenia: Treatment Response and Resistance in Psychosis (TRRIP) Working Group Consensus Guidelines on Diagnosis and Terminology. Am J Psychiatry. 2016

http://ajp.psychiatryonline.org/doi/full/10.1176/appi.ajp.2016.16050503

Uno de los problemas más significativos con los que se encuentran la psiquiatría y que dificulta claramente su progreso es la validez limitada de alguno de los conceptos y diagnósticos con los que trabaja, muchas veces determinada por definiciones inconsistentes. Ahora el American Journal publica un magnífico trabajo de un working group para la elaboración de una guía clínica de consenso sobre el diagnóstico y la terminología de una condición clínica tan relevante como es la esquizofrenia resistente o refractaria al tratamiento. Después de realizar una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados realizados en la esquizofrenia resistente concluyen que hay una variabilidad considerable en las aproximaciones actuales para la definición de este problema clínico y elaboran una propuesta de criterios para establecer un grupo de pacientes con respuesta adecuada al tratamiento, en la que incluyen una reducción significativa en la severidad sintomática, una respuesta sostenida un mínimo de 12 semanas y un deterioro en la funcionalidad evaluado como leve ­(o superior) en una escala estandarizada, por ejemplo la SOFAS ­(Social and Occupational Functioning Scale).

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— Dr. García Fernández   Cardiólogo especialista en imagen cardiaca