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Artículos más relevantes en hemodiálisis

Dr. Alejandro Martín Malo · Nefrología · 23/08/17

Artículos más relevantes en hemodiálisis

Effect of Etelcalcetide vs Cinacalcet on Serum Parathyroid Hormone in Patients Receiving Hemodialysis with Secondary Hyperparathyroidism A Randomized Clinical Trial

Block GA, Bushinsky DA, Cheng S, Cunningham J, Dehmel B, Drueke TB, Ketteler M, Kewalramani R, Martin KJ, Moe SM, Patel UD, Silver J, Sun J, Wang H, Chertow JM. Effect of Etelcalcetide vs Cinacalcet on Serum Parathyroid Hormone in Patients Receiving Hemodialysis with Secondary Hyperparathyroidism A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;317(2):156-164. doi:10.1001/jama.2016.19468  

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28097356

Es un estudio aleatorizado, doble ciego y doblemente activo que compara un calcimimético iv,  el etelcalcetide vs  placebo oral y cinacalcet oral en 683 pacientes que recibieron hemodiálisis (HD) con una PTH >500 pg/ml. El etelcalcetide IV se administró 3 veces por semana en HD y el cinacalcet oral/24horas. La reducción de la PTH>30% fue similar en ambos grupos. El 52,4% en etelcalcetide logró una reducción de la PTH en más del 50% vs el 40,2% con cinacalcet. La hipocalcemia y la sintomatología gastro-intestinal fueron similares en ambos grupos. Por tanto, el etelcalcetide no fue inferior al cinacalcet en pacientes en HD con hiperparatiroidismo secundario severo. La principal limitación fue su enfoque sobre la reducción de los niveles de PTH, se precisan estudios que permitan comprobar si se puede reducir la mortalidad, los eventos cardiovasculares y mejorar la calidad de vida con estos nuevos calcimiméticos. En ese mismo número hay otro estudio comparando el etelcalcetide con placebo. Block et al. JAMA. 2017;317(2):146-155. doi:10.1001/jama. 2016.19456 y una editorial comentando ambos trabajos JAMA. 2017; 317(2):139-141. doi:10.1001/jama.2016.18631. 

Vitamin K–Dependent Carboxylation of Matrix Gla Protein Influences the Risk of Calciphylaxis

Nigwekar SU, Bloch DB, Nazarian RM, Vermeer C, Booth SL, Xu D,Thadhani RI, Malhotra R. Vitamin K–Dependent Carboxylation of Matrix Gla Protein Influences the Risk of Calciphylaxis. J Am Soc Nephrol June 2017 28: 1717-1722. doi:10.1681/ASN.2016060651

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28049648

La proteína Matriz Gla (MGP) es un potente inhibidor de la calcificación vascular. La capacidad de MGP para inhibir la calcificación es dependiente de vitamina K. Se estudiaron 20 pacientes en hemodiálisis con calcifilaxis y 20 sin calcifilaxis. Los casos con calcifilaxis tenían niveles más altos de MGP no-carboxilado (ucMGP) y carboxilado (cMGP) que los controles.  Pero la fracción de MGP total carboxilada (concentración relativa de cMGP = cMGP/[cMGP + ucMGP]) era inferior que en los controles. Cada reducción de 0,1 de cMGP se asociaba con un aumento de más de dos veces de riesgo de calcifilaxis. En el análisis multivariante la deficiencia de vitamina K se asociaba con menor concentración de cMGP. Estos resultados sugieren que la deficiencia de vitamina K mediada por una concentración relativa de cMGP puede tener un papel en la patogénesis de la calcifilaxis. La principal limitación es el tamaño muestral.  Estos novedosos hallazgos son estimulantes y requieren la realización de un estudio randomizado y controlado para evalúar si la suplementación con vitamina K para optimizar la carboxilación de MGP puede ser un potencial enfoque preventivo y/o terapéutico para la calcifilaxis. En ese mismo número hay una excelente editorial muy clarificadora sobre la calcifilaxis. K-alcification Protection in Dialysis Patients: The Underestimated Phenomenon of Vitamin K Deficiency. Ketteler M, Brandenburg VM JASN June 2017 28: 1667-1668, doi:10.1681/ASN.2017020180.

Probiotic supplementation in diabetic hemodialysis patients has beneficial metabolic effect

Soleimani A, Mojarrad MZ, Bahmani F, Taghizadeh M, Ramezani M, Tajabadi-Ebrahimi M, Jafari P, Esmaillzadeh A, Asemi Z. Probiotic supplementation in diabetic hemodialysis patients has beneficial metabolic effect. Kidney International 2017 91, 435–442; doi: 10.1016/j.kint.2016.09.040. Epub 2016 Dec 4.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27927601

Se incluyeron 60 pacientes diabéticos en hemodiálisis (HD) en un ensayo clínico aleatorizado doble ciego controlado con placebo. Los pacientes se dividieron en dos grupos tratados con una cápsula con probióticos Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei y Bifidobacterium bifidum o placebo durante 12 semanas. En los que recibieron probióticos, en comparación con el placebo, se observó un descenso significativo de la glucemia, insulina sérica, resistencia insulínica y HbA1c.  Además, la suplementación probiótica dio lugar a reducciones significativas en la proteína C reactiva sérica, malondialdehído y capacidad total de fijación del Fe y un aumento significativo de la capacidad antioxidante total del plasma. Por lo tanto, la suplementación probiótica durante 12 semanas entre los pacientes diabéticos tuvo efectos beneficiosos en la homeostasis de la glucosa, la inflamación y el estrés oxidativo. Se adjunta una provocadora editorial a este artículo: Manipulating the microbiome. Sirich TL, Meyer TW. Kidney International 2017 91, 274–276; http://dx.doi.org/10.1016/j.kint.2016.10.016.

Dialysate Potassium, Serum Potassium, Mortality, and Arrhythmia Events in Hemodialysis: Results From the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS)

Karaboyas A, Zee J, Brunelli SM, Usvyat LA, Weiner DE, Maddux FW, Nissenson AR, Jadoul M, Locatelli F, Winkelmayer WC, Port FK, Robinson BM, Tentori F. Dialysate Potassium, Serum Potassium, Mortality, and Arrhythmia Events in Hemodialysis: Results From the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). AJKD  2017; 69 (2): 266-277. DOI: http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2016.09.015

http://www.ajkd.org/article/S0272-6386(16)30560-1/fulltext

Actualmente existe gran controversia respecto a la concentración óptima de K+ en el líquido de diálisis (LD). En este estudio prospectivo de cohortes que incluye a 55.183 pacientes del  estudio DOPPS, se analizan los efectos del K+ en el LD. Durante un seguimiento medio de 16,5 meses, 24% de los pacientes murieron y 7% tuvieron un episodio de arritmia, que se relacionaron con altos niveles séricos de K+ pre-diálisis. Sin embargo, no se observaron diferencias significativas entre un concentrado de 3 vs 2 mEq/L. La concentración de K+ tuvo un impacto mínimo en el nivel de K+ pre-diálisis El estudio tiene importantes limitaciones ya que analiza la concentración de K prescrita y no la administrada, tampoco se ha determinado el nivel sérico de K+ post-diálisis. Estos resultados sugieren que es crucial lograr una adecuada educación del paciente sobre el contenido de K+ en la dieta y en los medicamentos, para evitar la hiperpotasemia, ya que la concentración de K+ en LD tiene poca relevancia.

Residual kidney function decline and mortality in incident hemodialysis patients

Obi Y, Rhee CM, Mathew AT, Shah G, Streja E, Brunelli SM, Kovesdy CP, Mehrotra R, Kalantar-Zadeh K. Residual Kidney Function Decline and Mortality in Incident Hemodialysis Patients. J Am Soc Nephrol. 2016 Dec;27(12):3758-3768

http://jasn.asnjournals.org/content/27/12/3758.long

En pacientes con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis (HD) la función renal residual (FRR) es crucial para mantener un adecuado control del volumen, mejorar la calidad de vida e incrementar el aclaramiento de solutos y toxinas urémicas. Se realiza un estudio longitudinal en una cohorte de 6538 pacientes incidentes en HD, durante 4 años. Se pudo observar que la FRR disminuye gradualmente durante el primer año y que una menor tasa de FRR se asociaba con una mayor mortalidad. Se recomienda realizar estrategias para mantener la FRR, incluyendo el uso de diuréticos y la HD incremental, para analizar si se puede mejorar la supervivencia. Una editorial sobre este artículo, resalta la importancia de monitorizar la FRR en HD, que no se realiza de rutina en todas las unidades de HD, implementando medidas para preservarla.

Hemodialysis patients receiving a greater Kt dose than recommended have reduced mortality and hospitalization risk

Maduell F, Ramos R, Varas J, Martin-Malo A, Molina M, Pérez-Garcia R, Marcelli D, Moreso F, Aljama P, Merello JI. Hemodialysis patients receiving a greater Kt dose than recommended have reduced mortality and hospitalization risk. Kidney Int. 2016 Dec;90(6):1332-1341. doi: 10.1016/j.kint.2016.08.022.

http://www.kidney-international.theisn.org/article/S0085-2538(16)30469-0/pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27780586

Este artículo analiza en un estudio prospectivo, observacional, multicéntrico que incluye 6129 pacientes de Unidades españolas de diálisis, las potenciales ventajas derivadas de administrar una mayor dosis de diálisis. Los pacientes se clasificaron mensualmente en grupos de riesgo basados en las diferencias entre el Kt alcanzado y el Kt objetivo. El principal hallazgo es que prescribir 3 L o más por encima de la dosis mínima del Kt objetivo puede reducir potencialmente el riesgo de mortalidad. Además, el riesgo de hospitalización se redujo significativamente en los grupos que recibían 9 L o más por encima del objetivo de  Kt mínimo. Se acompaña de una editorial, en la que se tratan otros aspectos importantes de la diálisis adecuada como son la tasa de ultrafiltración y la eliminación de moléculas de mayor tamaño, adicionalmente a las de los pequeños solutos en los se basa fundamentalmente la dosis de HD el Kt y el Kt/V.

Effect of regional versus local anaesthesia on outcome after arteriovenous fistula creation: a randomised controlled trial

Aitken E, Jackson A, Kearns R, Steven M, Kinsella J, Clancy M, Macfarlane A. Effect of regional versus local anaesthesia on outcome after arteriovenous fistula creation: a randomised controlled trial. Lancet. 2016 Sep 10;388(10049):1067-74. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30948-5.

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)30948-5/abstract

En un estudio controlado randomizado y ciego para el observador se compara la influencia de la anestesia regional con plexo braquial (BPB) con la anestesia local en la realización de las  fístulas arterio-venosas (FAVIs). Fue un estudio con intención de tratar, incluyendo 126 pacientes. La permeabilidad primaria a los 3 meses fue mayor en el grupo BPB que en el grupo de anestesia local (53 [84%] vs 39 [62%] con una Odds ratio [OR] de 3,3  p=0.005, siendo mas significativo en las radiocefálicas (77% vs 48%; OR 3.6, p=0, 03). No hubo eventos adversos significativos relacionados con el procedimiento. En conclusión, la anestesia  con BPB mejoró significativamente las tasas de permeabilidad primaria precoz de las FAVIs. Estos hallazgos pueden cambiar la práctica clínica, aunque tienen que ser confirmados a largo plazo.

Ultrafiltration rate and mortality in maintenance hemodialysis patients

Assimon MM, Wenger JB, Wang L, Flythe JE. Ultrafiltration Rate and Mortality in Maintenance Hemodialysis Patients. Am J Kidney Dis. 2016 Dec;68(6):911-922. doi: 10.1053/j.ajkd.2016.06.020.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27575009

Se analiza la relación entre mortalidad y tasa de ultrafiltración (UF) en un estudio retrospectivo de cohortes que incluye 118.394 pacientes en hemodiálisis. Se usaron como predictores  las tasas UF de 30 días que se dicotomizaron en 13 y 10 ml/h/kg. La tasa de UF se normalizó con respecto al peso corporal, índice de masa corporal y el área de la superficie corporal. Al inicio del estudio, 21.735 (18,4%) individuos tenían tasas de UF de 13 y 48.529 (41,0%) tenían 10. La tasa de UF de 13 se asoció  con una mayor mortalidad (HR ajustada, 1,31). Estos hallazgos se confirmaron en todos los subgrupos analizados.  Entre las limitaciones hay que resaltar que no se puede excluir la confusión residual debido al diseño observacional del estudio. Obviamente, se requieren estudios confirmatorios  controlados y  aleatorizados.

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— Dr. García Fernández   Cardiólogo especialista en imagen cardiaca