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Artículos más relevantes en hemodinámica e intervencionismo

Dr. Raúl Moreno Gómez · Cardiología · 05/09/17

Artículos más relevantes en hemodinámica y cardiología intervencionista

Bioresorbable Scaffolds versus Metallic Stents in Routine PCI

Wykrzykowska JJ, Kraak RP, Hofma SH, van der Schaaf RJ, Arkenbout EK, IJsselmuiden AJ, Elias J, van Dongen IM, Tijssen RYG, Koch KT, Baan J Jr Vis MM, de Winter RJ, Piek JJ, Tijssen JGP, Henriques JPS; AIDA Investigators. Bioresorbable Scaffolds versus Metallic Stents in Routine PCI. N Engl J Med. 2017 Jun 15;376(24):2319-2328. DOI: 10.1056/NEJMoa1614954

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28402237

Los stents coronarios completamente bioabsorbibles pueden tener la teórica ventaja de que su desaparición completa de la arteria coronaria que ocurre en pocos años podría evitar en parte las complicaciones que ocurren asociadas a la presencia permanente de un metal en la pared vascular. No obstante, se han observado problemas de seguridad con estos dispositivos, dado que parecen incrementar el riesgo de trombosis del dispositivo en comparación con los stents metálicos. En este estudio, en el que se aleatorizaron 1.845 pacientes a dispositivo bioabsorbible Absorb (Abbott vascular) o a stent metálico liberador de everolimus, se confirma que el primero presenta mayor tasa de trombosis del dispositivo, dado que a 30 meses de seguimiento esta complicación ocurrió en el 3,5% de los pacientes asignados a dispositivo bioabsorbible y en el 0,9% de los asignados a stent metálico (p <0,001). Un dato interesante es que no se identificaron claros predictores de trombosis del dispositivo que estuvieran relacionados con el procedimiento.

Fractional Flow Reserve-Guided Multivessel Angioplasty in Myocardial Infarction

Smits PC, Abdel-Wahab M, Neumann FJ, Boxma-de Klerk BM, Lunde K, Schotborgh CE, Piroth Z, Horak D, Wlodarczak A, Ong PJ, Hambrecht R, Angerås O, Richardt G, Omerovic E; Compare-Acute Investigators. Fractional Flow Reserve-Guided Multivessel Angioplasty in Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2017 Mar 30;376(13):1234-1244. doi: 10.1056/NEJMoa1701067

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28317428

En este estudio, 885 pacientes con infarto y enfermedad multivaso se aleatorizaron a tratamiento sólo del vaso culpable o revascularización completa guiada mediante guía de presión. Los pacientes asignados a revascularización completa tuvieron menos eventos cardiacos a 12 meses, pero sólo por una menor tasa de revascularizaciones, siendo las tasas de muerte, infarto o ictus similar en ambos grupos. Todavía está sin resolver si en este tipo de pacientes es mejor tratar sólo el vaso responsable del cuadro, o realizar revascularización completa.

Instantaneous Wave-free Ratio versus Fractional Flow Reserve to Guide PCI

Götberg M, Christiansen EH, Gudmundsdottir IJ, Sandhall L, Danielewicz M, Jakobsen L, Olsson SE, Öhagen P, Olsson H, Omerovic E, Calais F, Lindroos P, Maeng M, Tödt T, Venetsanos D, James SK, Kåregren A, Nilsson M, Carlsson J, Hauer D, Jensen J, Karlsson AC, Panayi G, Erlinge D, Fröbert O; iFR-SWEDEHEART Investigators. Instantaneous Wave-free Ratio versus Fractional Flow Reserve to Guide PCI. N Engl J Med. 2017 May 11;376(19):1813-1823. doi: 10.1056/NEJMoa1616540

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28317438

En 2.037 pacientes, se llevó a cabo una aleatorización con un diseño de no inferioridad a procedimiento guiado por reserva fraccional de flujo miocárdico (FFR) o por iFR (instantaneous wave-free ratio). El parámetro primario de valoración (muerte, infarto o revascularización) fue similar en ambos grupos. Por tanto, se demuestra que para valorar la repercusión funcional de las estenosis coronarias intermedias mediante guía de presión no es imprescindible administrar un agente vasodilatador. Al no administrarse adenosina, cuando se guía el procedimiento por iFR aparecen menos efectos secundarios, y la duración y el coste del procedimiento es inferior.

Surgical or Transcatheter Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients

Reardon MJ, Van Mieghem NM, Popma JJ, Kleiman NS, Søndergaard L, Mumtaz M, Adams DH, Deeb GM, Maini B, Gada H, Chetcuti S, Gleason T, Heiser J, Lange R, Merhi W, Oh JK, Olsen PS, Piazza N, Williams M, Windecker S, Yakubov SJ, Grube E, Makkar R, Lee JS, Conte J, Vang E, Nguyen H, Chang Y, Mugglin AS, Serruys PW, Kappetein AP; SURTAVI Investigators. Surgical or Transcatheter Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. N Engl J Med. 2017 Apr 6;376(14):1321-1331.  doi: 10.1056/NEJMoa1700456

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28304219

1.660 pacientes con estenosis aórtica severa y riesgo quirúrgico intermedio (mortalidad 3-15% a 30 días) fueron aleatorizados (diseño de no inferioridad) a cirugía convencional de sustitución valvular o a implantación de prótesis valvular aórtica trans-catéter. Este estudio demuestra que la implantación trans-catéter de prótesis valvular aórtica es equivalente a la cirugía, puesto que el parámetro primario de muerte o ictus a 24 meses días fue 12,6% y 14,0% con válvula trans-catéter y cirugía, respectivamente (diferencias no significativas). Por otra parte, los pacientes tratados con válvula trans-catéter, debido al carácter menos invasivo de esta intervención, presentaron menor incidencia de insuficiencia renal y necesidad de transfusión. Este estudio ha contribuido a modificar las guías de actuación clínica sobre el tratamiento de las enfermedades valvulares, al considerarse en la actualidad que muchos pacientes con estenosis aórtica severa y riesgo quirúrgico intermedio pueden ser candidatos a tratamiento con implantación trans-catéter de válvula aórtica.

Everolimus-eluting stents or bypass surgery for left main coronary artery disease

Stone GW, Sabik JF, Serruys PW, Simonton CA, Généreux P, Puskas J, et al; EXCEL Trial Investigators. Everolimus-Eluting Stents or Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease. N Engl J Med. 2016 Dec 8;375(23):2223-2235

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27797291

En este estudio, 1.905 pacientes con enfermedad del tronco de la coronaria izquierda y complejidad anatómica baja o moderada fueron aleatorizdos a cirugía coronaria o a intervencionismo percutáneo con stents liberadores de everolimus. El intervencionismo percutáneo fue no inferior a la cirugía, puesto que el parámetro primario de valoración (muerte, ictus o infarto a 3 años) fue 15,4% con intervencionismo percutáneo y 14,7% con cirugía. Este estudio demuestra que, con los stents coronarios disponibles actualmente, el intervencionismo percutáneo es una alternativa a la cirugía coronaria en pacientes con enfermedad del tronco principal de la coronaria izquierda y complejidad anatómica baja o moderada.

Implant success and safety of left atrial appendage closure with the WATCHMAN device: peri-procedural outcomes from the EWOLUTION registry

Boersma LV, Schmidt B, Betts TR, Sievert H, Tamburino C, Teiger E, et al; EWOLUTION investigators. Implant success and safety of left atrial appendage closure with the WATCHMAN device: peri-procedural outcomes from the EWOLUTION registry. Eur Heart J. 2016 Aug;37(31):2465-74

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26822918

Este registro multicéntrico muestra los resultados del cierre percutáneo de orejuela izquierda (dispositivo Wachman) en 1.021 pacientes con fibrilación auricular, alto riesgo embólico (CHADS medio 2,8) y riesgo hemorrágico moderado o alto (HAS-BLED medio 2,3). El dispositivo se implantó con éxito en el 98,5% de los pacientes, y la mortalidad a 30 días fue del 0,7%. Este registro muestra que actualmente el cierre percutáneo de orejuela izquierda es una técnica muy segura, con una tasa de éxito muy elevada. La importancia de estos datos es mostrar cómo los resultados de esta técnica han ido mejorando a lo largo de los años, pudiendo constituir actualmente una estrategia muy segura (y, por tanto, una potencial alternativa a la anticoagulación) en pacientes con fibrilación auricular y alto riesgo hemorrágico.

6-month Versus 12-month dual-antiplatelet therapy following long everolimus-eluting stent implantation: the IVUS-XPL randomized clinical trial

Hong SJ, Shin DH, Kim JS, Kim BK, Ko YG, Choi D, et al; IVUS-XPL Investigators. 6-Month Versus 12-Month Dual-Antiplatelet Therapy Following Long Everolimus-Eluting Stent Implantation: The IVUS-XPL Randomized Clinical Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2016 Jul 25;9(14):1438-46

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27212028

En este estudio, 1.400 pacientes tratados con stent liberador de everolimus fueron aleatorizados a recibir doble anti-agregación durante 6 versus 12 meses. En los pacientes que recibieron doble anti-agregación durante 12 meses, no se obtuvo ningún beneficio clínico, puesto que tuvieron unas tasas similares en el evento combinado de muerte cardiaca, infarto, ictus o hemorragia mayor a 1 año (2,2% vs 2,1% en pacientes tratados con doble anti-agregación durante 6 meses). Estos resultados también se obtuvieron en los pacientes en los que se implantó en stent en el contexto de un síndrome coronario agudo (tasa de eventos el 2,4% en ambos grupos). Tampoco hubo ninguna diferencia en la tasa de trombosis del stent (0,3% en ambos grupos). Este estudio, cuyos resultados son consistentes con los de otros realizados con un diseño similar, pone de manifiesto que no es necesaria la doble anti-agregación de rutina durante más allá de 6 meses tras la implantación de stents coronarios liberadores de fármacos. Esta duración, probablemente debe individualizarse según el riesgo isquémico y hemorrágico de cada paciente.

Prasugrel Versus ticagrelor in patients with acute myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention: multicenter randomized PRAGUE-18 study

Motovska Z, Hlinomaz O, Miklik R, Hromadka M, Varvarovsky I, Dusek J, et al; PRAGUE-18 Study Group. Prasugrel Versus Ticagrelor in Patients With Acute Myocardial Infarction Treated With Primary Percutaneous Coronary Intervention: Multicenter Randomized PRAGUE-18 Study. Circulation. 2016 Nov 22;134(21):1603-1612

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27576777

Aunque tanto prasugrel como ticagrelor han demostrado ser más eficaces que el clopidogrel en los pacientes con infarto agudo de miocardio tratados con angioplastia primaria, hasta ahora no disponíamos de estudios comparativos entre ambos fármacos con parámetros de valoración clínicos. El estudio PRAGUE-18, que fue interrumpido prematuramente cuando se habían incluido 1.230 pacientes. Ninguno de los dos fármacos estudiados ofreció ninguna ventaja sobre el otro, siendo la incidencia del parámetro primario de valoración (muerte, reinfarto, revascularización urgente del vaso tratado, ictus o hemorragia severa) a 30 días 4,0% con prasugrel y 4,1% con ticagrelor, sin que tampoco hubiera diferencias en ningún parámetro clínico analizado por separado.

 

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— Dr. García Fernández   Cardiólogo especialista en imagen cardiaca