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Artículos más relevantes en imagen cardiaca

Dr. Miguel Ángel García Fernández · Cardiología · 30/08/17

Artículos más relevantes en imagen cardiaca

Prognostic Value of Noninvasive Cardiovascular Testing in Patients With Stable Chest Pain: Insights From the PROMISE Trial (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain)

Hoffmann, U; Ferencik, M; Udelson, JE; Picard, MH; Truong, QA; Patel, MR;  et al.(2017). Prognostic Value of Noninvasive Cardiovascular Testing in Patients With Stable Chest Pain: Insights From the PROMISE Trial (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain). Circulation, 2017: 135(24), 2320 - 2332. 

http://circ.ahajournals.org/content/early/2017/04/07/CIRCULATIONAHA.116.024360

Para mí, este puede considerarse hasta la fecha el trabajo del año no solo en el mundo de la imagen sino probablemente uno de las más importantes en cardiología.

Es conocida la vieja “disputa “de cuál es el método más preciso para detectar enfermedad coronaria en pacientes con angina estable, si la estrategia anatómica comandada por el CT o la estrategia de test funcionales. Sabemos por otra parte que la enfermedad obstructiva coronaria y la isquemia miocárdica son los más poderosos predictores de futuros eventos cardiacos.

Por primera en la literatura y basándose en el estudio randomizado PROMISE (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain) se demuestra que el CT identifica un grupo de pacientes de alto riesgo que podrían no haber sido detectados por las pruebas clásicas de detección de isquemia, ya fuesen test de esfuerzo o análisis de la disminución de la perfusión miocárdica.

El estudio se llevó acabo analizando la asociación entre el riesgo de eventos futuros y los resultados de todos los test diagnósticos en un grupo de más de 9000 pacientes. El CT identificaba un grupo de pacientes con lesiones no obstructivas (obstrucciones <70%)que mostraban pruebas negativas en los test funcionales, y que en estudio de seguimiento de 2 años mostraban eventos cardiovasculares. Sin duda la potencia estadística, el grupo de trabajo, el tipo de estudio hacen que este trabajo sea uno de los que producen inflexión en las maneras de hacer en la clínica. Un estudio para no olvidar

Estimating Left Ventricular Filling Pressure by Echocardiography

Andersen OS, Smith OA, Domains H, Abudiab MM, Schutt RC, Kumar A, Sato K, Harb S, Gude E, Remme EW, Andreassen AK, Ha JW, Xu J, Klein AL, Nagueh SF  Estimating Left Ventricular Filling Pressure by Echocardiography  J Am Coll Cardiol. 2017 Apr 18;69(15):1937-1948. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.01.058

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109717306186

La elevación de las presiones pulmonares es un dato muy importante como método diagnóstico de insuficiencia cardiaca. La ecocardiografía es en la mayoría del caso el primer test de imagen realizado en busca de la determinación de una fracción de eyección normal. Sin embargo, la normalidad de esta medición es posible casi en el 50% de los casos que se definen como Insuficiencia cardiaca con Fracción de eyección normal.

La ecocardiografía Doppler se muestra como método de elección de la elevación de las presiones pulmonares. Muy recientemente se han publicado nuevas guías de como determinar las presiones pulmonares y sorprendentemente estas guías no han sido valoradas en la clínica.

Este trabajo tiene el mérito de demostrar en un gran estudio multicéntrico de más de 400 pacientes con estudio hemodinámico simultáneo, que los nuevos criterios de disfunción diastólica utilizando el flujo mitral, el movimiento del anillo con Doppler tisular y el tamaño de aurícula izquierda permitían obtener una seguridad diagnóstica en el cálculo de la elevación de las presiones en el 87% de los pacientes, muy superior a la identificación clínica.

La importancia de este trabajo es que confirma que las nuevas guías del cálculo de la función diastólica de la sociedad americana de ecocardiografía funcionan adecuadamente. El único comentario crítico a este trabajo, que se va a convertir en la referencia estrella del estudio de la disfunción diastólica (que está dirigido por el mismo autor de las guías), es que muestra poco el mundo al revés puesto que debería haber sido realizado antes de que las guías hubiesen sido publicadas.

Geometry as a Confounder When Assessing Ventricular Systolic Function: Comparison Between Ejection Fraction and Strain

Stokke: Thomas M.,. Hasselberg Nina E,. Smedsrud Marit K, Sarvari Sebastian I., Haugaa Kristina H., Smiseth Otto A., Thor Edvardsen,. Remme Espen W. Geometry as a Confounder When Assessing Ventricular Systolic Function: Comparison Between Ejection Fraction and Strain. J Am  Coll  Cardiol 2017; 70 : 955-957. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.06.046

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109717379391#

En los últimos 15 años ha habido numerosos trabajos que tratan de dar un valor clínico a la utilización de la deformación miocárdica como un índice preciso para definir la función ventricular incluso como un índice más precoz que la clásica Fracción de Eyección (FE), sin duda la medida reina durante años para la definición de la Función ventricular. Los autores desarrollan una ecuación analítica que muestra la interrelación entre la FE y cuatro parámetros de geometría y función cardiaca como son Strain Global Longitudinal, Strain Global Circunferencial, Grosor de pared y medida del diámetro de eje corto. La ecuación es validada analizando los 4 parámetros en 100 sujetos con FE entre 16 y 72% y comparando el modelo predictivo de la FE con la medida real de la FE en cada caso.

Es interesante encontrar que con una FE normal podemos encontrar un acortamiento reducido que viene explicado porque la FE puede mantenerse constante con grandes modificaciones del acortamiento por la compensación que genera un aumento del grosor miocárdico o un volumen de la cavidad reducido. Así estos cambios pueden esconder una disfunción ventricular con FE normal.

Aunque el Strain longitudinal es el más utilizado en los laboratorios por su fácil medición, no es el que ejerce más influencia en la modificación FE y esta depende más del doble del Strain circunferencial que del Strain longitudinal. La importantísima conclusión es que las medidas de Strain reflejan mejor la función sistólica que la FE en paciente con normal valor de este parámetro. 

Left atria Strain for Categorization of LV Diastolic Dysfunction

Singh A , Addetia  Kv, Maffessanti F,  Mor-Avi V,  Lang R M .Left atria Strain for Categorization of LV Diastolic Dysfunction JACC: Cardiovascular Imaging  2017, 10 (7) 735-743. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.06.046

http://www.imaging.onlinejacc.org/content/10/7/735?sso=1&sso_redirect_count=2&access_token

Como sabemos el cálculo de la función diastólica es uno de los retos habituales de la ecocardiografia en los que hay que utilizar múltiples parámetros para definir su existencia.

Las técnicas de deformación miocárdica han confirmado que en pacientes con disfunción diastólica e insuficiencia cardiaca el Strain está disminuido, sin embargo, el análisis del Strain auricular no está incluido entre los parámetros rutinarios de análisis de la disfunción diastólica.

Los autores analizan el pico Strain en tres grupos de disfunción diastólica con diferente severidad y demuestran un progresivo deterioro según se incrementa la disfunción, este hallazgo es importante porque muestra una capacidad de Strain de definir la severidad de la disfunción al contrario que los parámetros clásicos: no cabe duda de que el análisis de la deformación de la aurícula va a pasar a formar parte del armamentario diagnóstico en los pacientes con disfunción diastólica

Prosthetic Heart Valve Thrombosis

 

Dangas GD, Weitz JI, Giustino G, Makka R, Mehran R.  Prosthetic Heart Valve Thrombosis. J Am Coll Cardiol 2016; 68:2670-89

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27978952

El implante por cirugía o percutáneamente de prótesis metálicas o biológicas es una de las grandes vías terapeuticas en las enfermedades valvulares. Existen pautas claramente establecidas en el tratamiento anticoagulante en las prótesis mecánicas, pero  hay controversia en el tratamiento anticoagulante a largo plazo en las prótesis biológicas e igualmente  surgen dudas en la incidencia real de la trombosis protésica  y su prevención en las prótesis percutáneas.

Los autores hacen una completa revisión de la fisiopatología, clínica, diagnóstico y plan terapéutico en esta patología. Probablemente hay dos aspectos muy interesantes en esta revisión de obligada lectura:  Uno es una novedosa y práctica clasificación de las trombosis protésicas biológicas, diferenciándolas según el tiempo de aparición en agudas, subagudas, tardías y muy tardías, así como en el diagnóstico de certeza, clasificándolas en trombosis definitiva, trombosis probable y trombosis posible.

Los  expertos en imagen diagnóstica encontrarán  interesante la propuesta de un nuevo algoritmo en la utilización de las técnicas de imagen y su uso rutinario, que  personalmente me parece  bastante lógico, y que no sigue las guías actuales de la ACC/AHA. En estas guias es conocido que se propone la práctica de la ecocardiografia en presencia de síntomas de sospecha  y anualmente,  comenzando a los 10 años de implante de la prótesis. En la propuesta de los autores, se recomienda el uso  de la ecocardiografia post implante inmediato, a los tres meses y al menos una vez al  año. Sin duda estas propuestas servirán como base de discusión a esta excelente puesta al día sobre esta importante complicación médica.

Improving the CAC score by addition of regional measures of calcium distribution: Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis

Blaha M.J., Budoff M.J., Tota-Maharaj R., Dardari ZA, Wong, ND, Kronmal RA et al. Improving the CAC score by addition of regional measures of calcium distribution: Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. J Am Coll Cardiol Img 2016; 9 (12):1407–1416

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1936878X1630095X

Durante los últimos 35 años la utilización del score de calcio de Agatson como método para seleccionar grupos de pacientes con un mayor riesgo coronario ha sido un foco de discusión en cientos de publicaciones. En los últimos tres años ha habido numerosas y potentes evidencias científicas sobre la utilización del Score de calcio en la reclasificación pronóstica de los pacientes con sospecha de enfermedad coronaria.

El estudio de Blaha analiza no sólo la presencia del score calcio, sino su distribución en el árbol coronario. Los autores encuentran que en los pacientes con score entre 1-300, el número de vasos afectados ofrece valor incremental sobre el score de Agatson. Sin duda existe un número de datos que proporciona el CT como es el estudio del número de vasos afectos, el número de placas, la localización de las mismas, entre otros, que incorporados en un nuevo algoritmo podrían aumentar aun más la potencia del score calcio como predictor de riesgo. Estudios actualmente en marcha deberán definir la potencia de este concepto.

Outcome implication of aortic valve area normalized to body size in asymptomatic aortic stenosis

Tribouilloy C, Bohbot Y, Maréchaux S, Debry N, Delpierre Q, Peltier M et al. Outcome implication of aortic valve area normalized to body size in asymptomatic aortic stenosis. Circulation: Cardiovascular Imaging. 2016;9:e005121

http://circimaging.ahajournals.org/content/9/11/e005121

Entre las prácticas rutinarias, existen aquellas que se han consolidado sin que exista evidencia científica de que sean las mejores posibles. Dentro de éstas se encuentra el cálculo del área valvular aórtica en la que la estenosis aórtica se define por un gradiente >40 mm Hg y un área aortica <1 cm2, o un área indexada para superficie corporal <0.6 cm2/m2. La utilización de los puntos de corte para el área indexada está basada en estudios muy antiguos y con un número limitado de pacientes. No ha quedado reflejado adecuadamente en la literatura si esta normalización se debe hacer para la superficie corporal o sería mejor utilizar la altura. Los autores, que pertenecen probablemente a uno de los grupos que más han trabajado en la definición diagnóstica y pronóstica de la estenosis aórtica, encuentran que la normalización del área aórtica  para la altura con un límite de corte <0,45 cm2/m, seguido de la normalización por la superficie corporal <0.40cm2/m2 parecen ser los parámetros más robustos para definir la severidad de la estenosis, aunque su valor real como datos pronósticos exige de nuevos estudios.

Scar Detection by Pulse-Cancellation Echocardiography: Validation by CMR in Patients With Recent STEMI

Gaibazzi N, Bianconcini M, Marziliano N, Parrini I, Conte MR, Siniscalchi C et al. Scar Detection by Pulse-Cancellation Echocardiography: Validation by CMR in Patients With Recent STEMI. JACC Cardiovasc Imaging. 2016;9(11):1239-1251

http://www.imaging.onlinejacc.org/content/9/11/1239

La detección de cicatrices miocárdicas es muy importante en el manejo del paciente y su estratificación pronostica, tanto en la enfermedad coronaria como en otras patologías cardíacas. La detección de la cicatriz y fibrosis miocárdica requiere actualmente técnicas de resonancia magnética cardíaca que evalúan el realce tardío con gadolinio. La experiencia clínica con la ecocardiografía sugiere que los pacientes con un infarto de miocardio previo no sólo demuestran anomalías en el movimiento de la pared, sino que la señal de ultrasonido reflejada a menudo se incrementa significativamente en los segmentos de miocardio infartados.

Los autores desarrollan una nueva y fascinante técnica de ecocardiografia por cancelación de pulso (eSCAR) para diferenciar miocardio normal de cicatrizado; la técnica es similar a la técnica de inversión de pulso de la resonancia. En el trabajo los autores analizan en un pequeño grupo prospectivo de pacientes la capacidad de detectar miocardio con cicatrices, similar a la del realce tardío con gadolinio, aunque con menor sensibilidad en los segmentos apicales. Aunque se necesitan más estudios para apreciar mejor el rendimiento de este método nuevo,  su sólo planteamiento abre un campo de trabajo insospechado que puede potenciar el uso de la ecocardiografia en un campo caso exclusivo de la resonancia cardiaca.

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— Dr. García Fernández   Cardiólogo especialista en imagen cardiaca