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Artículos más relevantes en lesión medular

Dr. Miguel Ángel González Viejo · Rehabilitación · 21/09/17

Artículos más relevantes en lesión medular

The influence of regular physical activity on lung function in paraplegic people

Montesinos-Magraner L, López-Bueno L, Gómez-Garrido A, Gomis M, González LM, García-Massó X, Serra-Añó P. Spinal Cord. 2016 Oct;54(10):861-865. doi: 10.1038/sc.2016.4. Epub 2016 Mar 1.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26927294

Se trata de un estudio realizado en España con 67 lesionados medulares crónicos, parapléjicos, comparando los resultados de los test espirométricos entre un grupo activo que realizaba más de 60 minutos/semana de ejercicio físico, frente a un grupo no activo. Los resultados indican que la realización de ejercicio físico en moderado-vigoroso produce efectos beneficiosos y consigue mejorar los parámetros de FEV1 de forma significativa.

Improved Diagnosis of Cervical Spondylotic Myelopathy with Contact Heat Evoked Potentials

Jutzeler Catherine R., Ulrich Anett, Huber Barbara, Rosner Jan, Kramer John L.K., and Curt Armin. Journal of Neurotrauma 2017; 34 (12): 2045 -2053

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28260398

El objetivo fue valorar la aportación que pueden hacer los potenciales evocados craneales (CHEPs) en el manejo terapéutico de la mielopatía cervical. Se realizó un análisis de la exploración clínica y los CHEPs segmentarios y los potenciales evocados somatosensoriales (dSSEPs),  comparando sus resultados frente a la población normal.

La evaluación longitudinal demostró que los CHEPs se deterioran en paralelo y progresivamente con el deterioro clínico, y que son muy sensibles para evaluar la evolución de la mielopatía cervical en los niveles de la lesión y por debajo de ella, concluyendo que deben incorporarse en el arsenal diagnóstico del pronóstico evolutivo de la mielopatía.

Rehabilitation Strategies after Spinal Cord Injury: Inquiry into the Mechanisms of Success and Failure

Côté Marie-Pascale, Murray Marion, and Lemay Michel A. J Neurotrauma. 2017 May 15;34(10):1841-1857. doi: 10.1089/neu.2016.4577. Epub 2016 Nov 21.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27762657

Los autores revisan los resultados del entrenamiento locomotor mediante soporte del peso corporal, cuyo acrónimo de la denominación en inglés Body-weight supported locomotor training es BWST, de la que se conoce que promueve la recuperación de la carga en los mamíferos inferiores, pero que su eficacia en individuos con una lesión medular es limitada y altamente dependiente de la gravedad de la lesión. Mientras que en los modelos animales de transecciones medulares completas estos recuperan el paso, no sucede lo mismo en humanos, a pesar de un entrenamiento intensivo similar.

En esta revisión, examinan las diferencias significativas entre humanos y animales, y explican el porqué, indicando que en los animales se produce una reorganización de la respuesta de los sistemas a la retroalimentación descendente y aferente que permiten mejorar la recuperación de la locomoción, elementos que no han podido ser evaluados en humanos.

Los recientes resultados con estimulación epidural, que activa las redes interneuronales lumbares, aumenta la excitabilidad general del locomotor, de tal manera que sugieren que estos centros son mucho más dependientes de la unidad tónica supraspinal en los seres humanos y que la alimentación de esta no parece ser suficiente para la mejora funcional, pudiendo concluir que todavía es una terapia experimental, que aún no ha aportado beneficios sustanciales a la recuperación motora en los lesionados medulares.

Dose-Response Outcomes Associated with Different Forms of Locomotor Training in Persons with Chronic Motor-Incomplete Spinal Cord Injury

Sandler Evan B., Roach Kathryn E., and Field-Fote Edelle C. J Neurotrauma. 2017 May 15;34(10):1903-1908. doi: 10.1089/neu.2016.4555. Epub 2017 Jan 4.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27901413

El entrenamiento locomotor se ha utilizado para mejorar la función de caminar en las personas con lesión medular, pero se sabe poco acerca de la relación entre la dosis de entrenamiento locomotor y los resultados. En el estudio los autores plantean el objetivo de identificar la relación entre la dosis de entrenamiento y la mejora en la distancia y la velocidad de marcha asociadas con el entrenamiento locomotor en pacientes con lesión medular crónica motora incompleta. Compararon las relaciones dosis-respuesta de cuatro enfoques diferentes con designación al azar: entrenamiento en cinta rodante con asistencia manual (TM = 17), entrenamiento basado en la cinta rodante con estimulación (TS = 18), entrenamiento sobre superficie con estimulación (OG = 15) y entrenamiento basado en la cinta rodante con ayuda de un dispositivo locomotor robótico (LR = 14).  Los pacientes fueron entrenados 5 días/semana durante 12 semanas, con un objetivo de 60 sesiones de entrenamiento. Se calcularon la dosis distancia y la dosis-tiempo en base a la distancia total y al tiempo total, respectivamente, de los participantes que participaron. Las medidas de resultado incluyeron la distancia caminando (2 minutos) y la velocidad a pie (más de 10 m).  El entrenamiento sobre superficie con estimulación (OG) mostró una buena correlación entre la distancia-dosis y en la distancia caminando y la velocidad al caminar sobre tierra (r = 0.61, p = 0.02; R = 0,62, p = 0,01). Ninguno de los enfoques de entrenamiento basado en la cinta rodante se asoció con correlaciones significativas entre la dosis de entrenamiento y la mejora de los resultados de andar funcional. Los hallazgos sugieren que el entrenamiento sobre superficie con estimulación se asocia con mejores resultados de la marcha y que estos resultados son valiosos para guiar la rehabilitación de este grupo de pacientes.

Early Spinal Surgery Following Thoracolumbar Spinal Cord Injury Process of Care From Trauma to Theater

Jacqui Agostinello, Camila R. Battistuzzo, Peta Skeers, Stephen Bernard,  Peter E. Batchelor. Spine (Phila Pa 1976). 2017 May 15;42(10):E617-E623. doi: 10.1097/BRS.0000000000001903.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27669041

Los autores revisaron 8792 artículos preclínicos, de los cuales sólo 14 cumplieron con los criterios de inclusión y que se incluyeron en el análisis, y 25.190 artículos clínicos de los cuales sólo 30 cumplieron con nuestros criterios de inclusión y fueron incluidos para su análisis, con el objetivo de conocer cuál es la eficacia de la descompresión temprana frente a la tardía en la mejora funcional después de una lesión medular.  Los estudios clínicos informaron sobre un total de 5236 pacientes, de los cuales 1665 fueron sometidos a descompresión temprana y 3571 sufrieron una descompresión tardía. Hubo una variabilidad en la definición de descompresión temprana y tardía, tanto en los estudios clínicos como preclínicos y los datos preclínicos demuestran unos resultados favorables a la descompresión temprana, pero desde el punto de vista clínico había solo evidencia de nivel II, que demostraba seguridad y viabilidad de la descompresión temprana, sin evidencia definitiva de un mejor resultado para cualquiera de los dos grupos. Los autores concluyen que cada vez hay más pruebas en favor de descompresión después de lesión medular aguda, y que la descompresión temprana se demuestra como clínicamente segura y factible, pero todavía no hay pruebas de que la descompresión temprana conduzca a mejores resultados.

Timing of Surgery in Spinal Cord Injury

El Tecle NE, Dahdaleh NS, Hitchon PW. Spine (Phila Pa 1976). 2016 Aug 15;41(16):E995-E1004. doi: 10.1097/BRS.0000000000001517.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26909843

Los autores evalúan cómo influye el ingreso y el acceso a la cirugía para poder realizar una intervención quirúrgica precoz en las lesiones medulares por fracturas tóraco-lumbares.

El tiempo mediano hasta la cirugía fue de 27 horas [intercuartil (IQR): 20-43 horas] y que había mejorado desde las 27 horas en 2010, a las 22 horas en 2014, precisando un tiempo medio de 18 horas, desde la terminación de las exploraciones radiológicas hasta realizarse la intervención quirúrgica.

Indican que los pacientes que venían derivados desde un hospital sin disponibilidad quirúrgica tenían un tiempo, tanto medio como mediano, más largo para la cirugía que aquellos que accedieron directamente a un hospital que disponía de cirugía vertebral. Los autores muestran que los principales factores que contribuyeron a retrasar la intervención fueron el número de niveles vertebrales fracturados ≥ 5, y el nivel lesional, de tal forma que las lesiones torácicas T1-T8 se asociaron con el retraso quirúrgico.

Concluyen que la cirugía de la columna vertebral temprana en las lesiones medulares torácicas y lumbares se vería facilitada por un ingreso en un hospital que dispusiera de cirugía vertebral y mejor acceso al quirófano.

Effect of hypovolemia on traumatic spinal cord injury

O de Cassia Sampaio, HLA Defino and EA Del Bel Belluz Guimarães. Effect of hypovolemia on traumatic spinal cord injury. Spinal Cord 2016;54:742–745; doi:10.1038/sc.2016.26

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26951739

http://www.nature.com/sc/journal/v54/n9/full/sc201626a.html

Se trata de un estudio experimental realizado en ratas Wistar, que tiene su aplicación clínica por la frecuencia de la hipovolemia en la lesión medular aguda traumática en humanos. Se evaluaron experimentalmente dos grupos de ratas que se sometieron a lesión traumática de la médula espinal por contusión de la médula espinal por impacto directo. Diez animales fueron sometidos a sangrado del 20%, para simular una condición hipovolémica después de la contusión de la medular,  y 10 animales que fueron utilizados como control. Los animales se evaluaron los días 1, 3, 7 y 14 después de la producción de la lesión medular mediante pruebas de comportamiento (prueba de plano inclinado y evaluación motora). Los resultados muestran que la contusión medular asociada con hipovolemia, tuvo una influencia negativa sobre los resultados funcionales de la lesión medular. Los animales sometidos a hipovolemia después de la contusión de la médula tuvieron puntuaciones más bajas en las pruebas de comportamiento (prueba de plano inclinado y evaluación del motor), presentando una menor y más lenta recuperación de la función motora.

En conclusión, en el modelo experimental utilizado, que puede trasladarse a humanos, el grupo de animales con hipovolemia después de la lesión traumática de la médula espinal tuvieron una recuperación más lenta y una menor intensidad en las pruebas de comportamiento, todo ello se traduce que en humanos con lesión medular traumática debe mantenerse la volemia y por ende la presión arterial para mantener una buena perfusión medular y evitar un incremento de la lesión medular secundaria.

The CanPain SCI Clinical Practice Guidelines for Rehabilitation Management of Neuropathic Pain after Spinal Cord: screening and diagnosis recommendations

S Mehta, SD Guy, TN Bryce, BC Craven, NB Finnerup, SL Hitzig et al. The CanPain SCI Clinical Practice Guidelines for Rehabilitation Management of Neuropathic Pain after Spinal Cord: screening and diagnosis recommendations. Spinal Cord 2016; 54: S1–S6; doi:10.1038/sc.2016.88

http://www.nature.com/sc/journal/v54/n1s/pdf/sc201689a.pdf

El dolor después de la lesión medular (LM) es frecuente, afectando al 48-92% de los pacientes e interfiere negativamente en el sueño, regreso al trabajo, calidad de vida relacionada con la salud y la participación en actividades sociales, además de asociarse con peores resultados de rehabilitación. Representa un reto importante para el tratamiento de estos pacientes. Esta guía clínica indica doce recomendaciones para el cribado y diagnóstico de dolor neuropático (DN) en pacientes con lesión medular (LM). La falta de evidencia en la literatura sobre este tema obligó al uso de un estricto proceso GRADE para calificar los niveles de evidencia de la literatura científica. Como resultado de la misma todas las recomendaciones se basan en la opinión de los expertos. Además, la revisión de la literatura evidenció la carencia de herramientas validadas de evaluación específicas del DN en la población con LM, por eso acordaron el uso de la Clasificación ISCIP como método estándar para clasificar el dolor. 

Las  recomendaciones de detección y diagnóstico. Tipo de evidencia

1.1 Todos los pacientes con LM deben someterse a exámenes de detección de dolor utilizando una simple pregunta de sí/no. Opinión experto.

1.2 Cualquier miembro del equipo de atención médica puede y debe detectar la presencia de dolor. Opinión experto.

1.3 El examen de detección de dolor debe producirse en el momento de la admisión a la rehabilitación, con regularidad durante la rehabilitación hospitalaria y después del alta en cada seguimiento. Opinión experto.

1.4 Si el dolor está presente en el cribado, se debe realizar una evaluación para determinar el tipo de dolor, su intensidad e interferencia. Opinión experto.

1.5 El diagnóstico del DN, incluyendo sus causas, debe ser informado por (1) una historia completa del paciente, (2) un examen físico, (3) la clasificación de Dolor Internacional por Lesión de la Médula Espinal (ISCIP), Sistema de clasificación y (4) investigaciones. Opinión experto.

1.6 Evaluar las condiciones subyacentes graves (banderas rojas) que pueden causar, agravar o imitar el DN y que requieren mayor investigación y pronta revisión médica. Opinión experto.

1.7 Evaluar y manejar los factores psicosociales (banderas amarillas) que pueden contribuir a la angustia y la discapacidad relacionadas con el dolor. Opinión experto.

1.8 El Conjunto de Datos Básicos de Dolor de LM (ISCIPBDS) v2.0 debe utilizarse como una herramienta estandarizada para evaluar y documentar el dolor en pacientes con LM. Opinión experto.

1.9 Abordar las preocupaciones, expectativas y necesidades de los pacientes como parte de la evaluación del DN. Opinión experto.

1.10 La evaluación estandarizada de la respuesta al tratamiento debe ser realizada por el equipo de salud a intervalos regulares. Opinión experto.

1.11 La evaluación de la respuesta al tratamiento debe incluir la evaluación de los cambios en la intensidad del dolor, el estado de ánimo y la función utilizando el conjunto de datos básicos del dolor de LM v2.0. La evaluación también incluye la evaluación de eventos adversos, comportamiento aberrante y cumplimiento. Opinión experto.

1.12 Todos los pacientes con dolor de nueva aparición o empeoramiento necesitan ser reevaluados dependiendo de la terapia durante su vida. Opinión experto.

Recomendaciones de tratamiento para el DN.  Calidad de la evidencia y fortaleza de recomendación se cifran en cuatro niveles de terapia. 

Terapia de primera línea

2.1 La Pregabalina que debe utilizarse para la reducción de la intensidad del dolor neuropático en las personas con LM. Calidad de la evidencia y fortaleza de recomendación. Alto fuerte.

2.2 La Gabapentina se debe utilizar para la reducción de la intensidad del dolor neuropático entre las personas con LM. Calidad de la evidencia y fortaleza de recomendación. Alto fuerte.

2.3 La amitriptilina puede utilizarse para la reducción de la intensidad del dolor neuropático Calidad de la evidencia y fortaleza de recomendación. Alto fuerte.

Terapia de segunda línea

2.4 El tramadol puede utilizarse para la reducción de la intensidad del dolor neuropático entre las personas con LM. Calidad de la evidencia y fortaleza de recomendación. Moderado Fuerte

2.5 La lamotrigina puede considerarse en aquellos con lesión incompleta de la médula espinal para la reducción de la neuropatía e Intensidad del dolor. Calidad de la evidencia y fortaleza de recomendación. Moderado Fuerte.

Terapia de tercera línea

2.6 La estimulación transcraneal de corriente continua (EMT) puede ser considerada para reducir la intensidad del dolor neuropático en los pacientes con LM: Calidad de la evidencia y fortaleza de recomendación. Alto débil.

2.7 La ilusión visual combinada y la EMT pueden ser consideradas para reducirla intensidad de DN en pacientes con LM. Calidad de la evidencia y fortaleza de recomendación. Alto débil.

Terapia de Cuarta Línea

2.8 La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENT) puede ser considerada para la reducción de la intensidad del DN en LM. Calidad de la evidencia y fortaleza de recomendación. Bajo débil.

2.9 La oxicodona puede utilizarse para la reducción de la intensidad del dolor neuropático en LM. Calidad de la evidencia y fortaleza de recomendación. Moderado débil.

2.10 El procedimiento sobre la zona de entrada de la raíz dorsal puede considerarse en circunstancias excepcionales y como último recurso para reducir la intensidad del DN en la LM. Calidad de la evidencia y fortaleza de recomendación. Bajo débil.

Advertir contra el uso

2.11 Levetiracetam no debe utilizarse para reducir la intensidad del DN en las personas con LM. Calidad de la evidencia y fortaleza de recomendación. Alto fuerte.

2.12 La Mexiletina no debe utilizarse para reducir la intensidad del DN en las personas con LM. Calidad de la evidencia y fortaleza de recomendación. Fuerte Fuerte.

An integrative review of standardized clinical evaluation tool utilization in anticholinergic drug trials for neurogenic lower urinary tract dysfunction

L Stothers, B Tsang, M Nigro, D Lazare and A Macnab. An integrative review of standardized clinical evaluation tool utilization in anticholinergic drug trials for neurogenic lower urinary tract dysfunction. Spinal Cord 2016; 54, 1114–1120; doi:10.1038/sc.2016.63

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5308214/

Se trata de un estudio de revisión de los ensayos prospectivos y aleatorizados que estudian el tratamiento con anticolinérgicos para tratar la vejiga neurógena en lesionados medulares (LM), siempre que los mismos incluyeran herramientas de evaluación clínica estandarizadas y medidas de reporte ahora reconocidas para mejorar los datos de los ensayos clínicos. 

Para ello se realizó una búsqueda sistemática mediante EMBASE, MEDLINE, CENTRAL, CINAHL (Índice acumulativo de enfermería y salud afines) HTA (Health Technology Assessment), CMR (Comprehensive Microbial Resource), HAPI (Health and Psychosocial Instruments) y PsycINFO usando el término clave lesión medular (SCI), cruzada con oxibutinina, tolterodina, darifenacina, solifenacina, fesoterodina, cloruro de tróspio, propiverina, propantelina y anticolinérgicos desde 1946 a 2015 incluído. Se utilizaron como herramientas de medida los descriptores clínicos estandarizados dentro de cada estudio identificado: American Spine Injury Association (ASIA), escala de deterioro; puntuaciones de síntomas validadas en LM, metodología y técnica para urodinámica /vídeo urodinámica; diarios urinarios y terminología urológica estandarizada. Los resultados muestran que de las 1225 entradas con 610 artículos únicos fueron identificados, sólo 14 fueron estudios aleatorizados y 16 estudios prospectivos. Uno de los problemas encontrados es que en sólo 6/30 la población comprendía a pacientes con LM y vejiga neurógena, el resto incluía etiologías neurogénicas mixtas. La escala de deterioro de ASIA se utilizó en < 10% de los estudios, ninguno utilizó puntuaciones de síntomas validadas en LM y < 50% informó de la metodología urodinámica completa de la prueba, ni  los diarios urinarios incorporados utilizado la terminología de la  International Continence Society Standardization Subcommittee.

La conclusión respecto al uso de los anticolinérgicos en la vejiga neurógena en la LM es que la información que disponemos actualmente  es demasiado limitada, porque no hay datos clínicos que permitan comparar los resultados, por la heterogeneidad de la muestra, porque el número de lesionados medulares incluido era pequeño y que la mayoría de los mismos no utiliza herramientas de evaluación clínica estandarizadas, en particular, la escala ASIA, ni tampoco de síntomas, por lo que hoy el uso de uno u otro anticolinérgico, depende más de opciones personales de los médicos que de una evidencia científica contrastada. 

Diffusion tensor MR imaging in spinal cord injury

D'Souza MM, Choudhary A, Poonia M, Kumar P, Khushu S. Diffusion tensor MR imaging in spinal cord injury. Injury. 2017 Feb 21. pii: S0020-1383(17)30087-6. doi: 10.1016/j.injury.2017.02.016

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28242068

La calidad de la capacidad de las imágenes de difusión de tensión (DTI), como complemento de la RM convencional para el diagnóstico de lesiones sutiles de la médula espinal es un tema de investigación intensa. En este estudio se intentó investigar el cambio en los índices DTI a saber, la anisotropía fraccional (FA) y la difusividad media (MD) después de la lesión traumática de la médula espinal cervical comparando con los datos correspondientes de un grupo control de individuos sin lesión medular. Se evaluó la correlación de estos índices cuantitativos con el perfil neurológico de los pacientes, para lo que se registraron 20 casos de trauma cervical agudo y 30 controles sanos de edad y sexo. La puntuación de la extensión de la gravedad clínica se hizo sobre la base del sistema de clasificación de discapacidad de Frankel. La RM se realizó con un sistema de 3T. Después de la evaluación cualitativa tractográfica de los tractos de materia blanca, se calculó la datametría cuantitativa. 

Los resultados mostraron que el valor promedio de FA en el nivel de lesión  fue menor que en los controles y estadísticamente significativo (p <0,001). Además, el valor MD medio al nivel de lesión en los casos fue mayor que en los controles con una significación de  p<0,001), encontrándose una correlación positiva estadísticamente significativa entre los grados clínicos (grado de Frankel) y los valores de FA al nivel de la lesión (valor r = 0,86) y una correlación negativa entre el grado clínico y el MD medio al nivel de lesión (valor r = -0,38), que sin embargo no fue estadísticamente significativo. 

Todo lo anterior y según la conclusión de estos expertos indica que los índices cuantitativos de DTI son un parámetro útil para la detección de la lesión medular de forma que la DTI podría servir así como una herramienta objetiva de imagen fiable para la evaluación de la integridad de la sustancia blanca y del pronóstico del resultado funcional.

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— Dr. García Fernández   Cardiólogo especialista en imagen cardiaca