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Artículos más relevantes en medicina nuclear

Dr. José Luis Carreras Delgado · Imagen Médica · 03/11/17

Artículos más relevantes en medicina nuclear

Advanced Hodgkin’s lymphoma: End-of-treatment FDG-PET should be maintained

Elif Hindié, Charles Mesguich, Krimo Bouabdallah, et al. Advanced Hodgkin’s lymphoma: End-of-treatment FDG-PET should be maintained. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2017;44:1254-1257. DOI 10.1007/s00259-017-3714-4.

https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs00259-017-3714-4.pdf

Es un trabajo de revisión que analiza las diversas publicaciones de ensayos prospectivos multicéntricos relativas a la necesidad de realizar un estudio PET-TAC al final del tratamiento en Linfoma de Hodgkin avanzado (Estadios II-B, III y IV). Se ha usado el PET-TAC tras 2-3 ciclos de quimioterapia para valorar la respuesta al tratamiento (Interim PET). Algunos opinan que si el Interim PET es negativo no es necesario realizar otro estudio PET al final del tratamiento. Otros opinan lo contrario pues hasta un 8% de los Interim-PET negativos se vuelven positivos al final del tratamiento y gran parte de estos pacientes recurren y se identifican como no respondedores o con tratamiento fallido al final del mismo. Según estos hallazgos el PET al final del tratamiento tendría una sensibilidad mayor que el Interim-PET en la detección de persistencia de la enfermedad. Se explica este fenómeno porque algunos tumores tienen una buena respuesta inicial, pero la quimioterapia puede seleccionar clones de células tumorales refractarios a la terapia y son responsables de que haya enfermedad residual. Por tanto, esta revisión demuestra la utilidad del PET-TAC al final de dicho tratamiento. En esta situación ofrece una excelente previsión de la supervivencia libre de progresión incluso en presencia de masas residuales. Permite identificar a los pacientes que requieren radioterapia sobre una masa residual o incluso terapia intensiva.

Diagnostic performance of 68Ga-PSMA-11 (HBED-CC) PET/CT in patients with recurrent prostate cáncer: evaluation in 1007 patients

Ali Afshar-Oromieh, Tim Holland-Letz, Frederik L. Glesel et al. Diagnostic performance of 68Ga-PSMA-11 (HBED-CC) PET/CT in patients with recurrent prostate cáncer: evaluation in 1007 patients. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2017;44:1258-1268. DOI 10.1007/s00259-017-3711-7 

https://link.springer.com/article/10.1007/s00259-017-3711-7

Estudian de modo retrospectivo, en una amplísima cohorte de 1007 pacientes con sospecha bioquímica de cáncer de próstata recurrente tras un primer intento curativo, la utilidad diagnóstica del PET/TAC con 68Ga-PSMA-11 para detectar recurrencia y analizan las variables que pueden influenciar esa utilidad. Se excluyeron los pacientes no tratados y los pacientes remitidos para terapia con radioligandos del PSMA. Las variables analizadas son: edad del paciente, nivel de PSA, tiempo de duplicación del PSA, velocidad de incremento del PSA, Gleason (separando Gleason 7a y 7b), bloqueo hormonal androgénico y dosis del trazador inyectada. En el 79.5 % de los pacientes se detectó al menos una lesión sugerente de recurrencia. La detección tumoral se asociaba con los niveles de PSA y con el bloqueo androgénico. Las demás variables no se asociaban con un PET/TAC positivo en un análisis multivariable. De todas ellas solamente el Gleason mostraba una tendencia a la asociación con PET/TAC positivo, pero sin llegar a la significación estadística. No hubo asociación con la edad, tiempo de duplicación o velocidad de incremento del PSA.

Dose Optimization to Minimize Radiation Risk for Children Undergoing CT and Nuclear Medicine Imaging Is Misguided and Detrimental

Jeffry A. Siegel, Bill Sacks, Charles W. Pennington, et al. Dose Optimization to Minimize Radiation Risk for Children Undergoing CT and Nuclear Medicine Imaging Is Misguided and Detrimental. J Nucl Med 2017;58:865-868. DOI: 10.2967/jnumed.117.195263

http://jnm.snmjournals.org/content/58/6/865.full.pdf+html

Este trabajo entra en la discusión ya clásica sobre la veracidad y exactitud del modelo lineal sin umbral de la relación dosis/efecto de la exposición a las radiaciones ionizantes en lo referente a la aparición de cáncer radioinducido. Opinan los autores que este modelo no sólo es erróneo, sino además perjudicial pues obliga a unos esfuerzos innecesarios y excesivos para reducir las dosis en TAC y Medicina Nuclear que incluso pueden afectar a la capacidad diagnóstica d las técnicas. Estos esfuerzos se basan en el concepto ALARA (siglas en inglés de DOSIS TAN BAJAS COMO RAZONABLEMENTE SEAN ALCANZABLES). Revisan los trabajos que comparan la radiosensibilidad de los niños y de los adultos y concluyen que no hay diferencias en el rango de dosis utilizadas en imágenes de diagnóstico. Además, estos esfuerzos para minimizar unos riesgos inexistentes sólo consiguen exacerbar la radiofobia ya de por sí muy acentuada. Esta radiofobia consigue que no se realicen técnicas de diagnóstico necesarias, o que se realicen con calidad subóptima, inducen stress en los pacientes y familiares. Cada vez son más las voces que abogan por desechar el erróneo modelo lineal sin umbral de las curvas dosis/efecto de la exposición a radiaciones ionizantes en exploraciones diagnósticas.

68Ga or 18F for Prostate Cancer Imaging

Claudia Kesch, Clemens Kratochwil, Walter Mier, et al. 68Ga or 18F for Prostate Cancer Imaging. J Nucl Med 2017; 58:687-688. DOI: 10.2967//jnumed.117.190157 

http://jnm.snmjournals.org/content/early/2017/04/12/jnumed.117.190157.full.pdf

El antígeno prostático específico de membrana (PSMA), también llamado glutamato carboxipeptidasa II, es una glicoproteína transmembrana sobreexpresada por las células tumorales del cáncer de próstata. Por este motivo se ha usado como blanco para varios radioligandos destinados al diagnóstico mediante PET o al tratamiento del cáncer de próstata. El más usado en diagnóstico ha sido el 68Ga-PSMA-11. Pero recientemente este mismo radioligando se ha marcado con 18F en vez de con 68Ga. En este trabajo se comparan las ventajas y limitaciones de ambos radioligandos. El 68Ga procede de generador, que puede estar en el propio centro, lo que permite cierta flexibilidad, y con cada elución de dicho generador se pueden producir un máximo de 2 a 4 dosis. En centros que necesiten mayor número de dosis será mejor el 18F para no tener que adquirir más generadores. El radioligando marcado con 18F es fabricado en ciclotrón del que muchos centros no disponen. El semiperiodo más corto del 68Ga (68 min) respecto al 18F (110 min) dificulta su distribución a centros satélites tras producción centralizada. La energía de emisión de los positrones del 18F (0.65MeV) permite una mejor resolución en la imagen que la de los positrones del 68Ga (1.90 MeV). Se están investigando nuevos radioligandos. Los dos radioligandos comparados son adecuados para el diagnóstico debiendo utilizarse en cada centro de diagnóstico PET el que mejor se adapte a sus posibilidades de producción o de recepción de trazadores desde centros de producción centralizada.

177Lu-Prostate-Specific membrane antigen radioligand theraphy of metastatic castration-resistant prostate cancer: safety and efficacy

Baum RP, Kulkami HR, Schuchardt C, Singh A, Witz M, Wiesalla S, et al. 177Lu-Prostate-Specific Membrane Antigen Radioligand Theraphy of Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer: Safety and Efficacy. J Nucl Med 2016;57:1008-1013.

http://jnm.snmjournals.org/content/early/2016/01/20/jnumed.115.168443.full.pdf+html

Los radioligandos del Antígeno Prostático Específico de Membrana (PSMA) marcados con 68Ga (radioisótopo emisor de positrones) se han usado con éxito en el diagnóstico de recurrencia del cáncer de próstata. En este trabajo se utiliza uno de estos radioligandos, marcado con 177Lu (emisor beta y gamma), con fines terapéuticos, en pacientes con cáncer de próstata metastásico y resistente a la castración. Es un ejemplo de lo que denomina “Teragnosis”, consistente en el uso de un radioligando con fines diagnósticos y terapéuticos, cambiando en caso necesario el radioisótopo marcador. Un total de 56 pacientes, con una esperanza de vida corta, son tratados con 177Lu. Se comprueba fijación del radioligando en las diversas metástasis (óseas y linfáticas) a las que se les administran con este tratamiento dosis de radiación de 3.3 mGy/MBq, mucho más altas que las de los tejidos sanos. Estas dosis son también más altas que las que se pueden suministrar a las metástasis con radioterapia externa. La tolerancia general y hematológica es aceptable. En un porcentaje significativo de los pacientes se demuestran respuestas objetivas confirmadas tanto por imagen como por el descenso de los niveles de PSMA sérico (80 % de los pacientes). También han demostrado los autores un significativo incremento en la supervivencia libre de progresión.

Phase 3 Trial of 177Lu-Dotatate for midgut neuroendocrine tumors

Strosberg J, El-Haddad G, Wolin E, Hendifar A, Yao J, Chasen B, et al. Phase 3 Trial of 177Lu-Dotatate for Midgut Neuroendocrine Tumors. N Engl J Med 2017;376:125-135. DOI: 10.1056/NEJMoa1607427

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1607427

Se trata de un Ensayo Clínico aleatorizado y controlado (Estudio NETTER-1) en pacientes con Tumores Neuroendocrinos de Intestino Delgado bien diferenciados,  en los que ha fracasado el tratamiento de primera línea con análogos de somatostatina. Estos pacientes tienen limitadas opciones terapéuticas. Se incluyeron en la aleatorización 279 pacientes con recetores positivos de somatostatina demostrados mediante imagen, para tratamiento de segunda línea. De ellos, 116  pacientes (Brazo A) fueron tratados con 4 dosis intravenosas de 7.4 MBq de 177Lu-Dotatate (1 dosis cada 8 semanas) mas Octreótido frío por vía intramuscular a dosis de 30 mg cada 4 semanas. En el otro brazo (Brazo B) se incluyeron 113 pacientes que fueron tratados con Octreótido frío intramuscular a dosis de 60 mg cada 4 semanas. Los pacientes incluidos en el Brazo A presentaron una Supervivencia Libre de Progresión más larga y una más alta tasa de respuesta, con significación estadística. En el análisis intermedio se comprobó también un mayor porcentaje de Supervivencia Global, que habrá que confirmar al terminar el análisis del ensayo. En el Brazo A apareció mielotoxicidad significativa en menos del 10 % de los pacientes.

Assessment of the diagnostic accuracy of 18F-FDG PET/CT in prosthetic infective endocarditis and cardiac implantable electronic device infection: comparison of different interpretation criteria

Jiménez-Ballvé A, Pérez-Castejón MJ, Delgado-Bolton RC, Sánchez-Enrique C, Vilacosta I, Vivas D et al. Assessment of the diagnostic accuracy of 18F-FDG PET/CT in prosthetic infective endocarditis and cardiac implantable electronic device infection: comparison of different interpretation criteria. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2016 Dec;43(13):2401-2412.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27596984

En este trabajo se valora la utilidad de PET-CT con 18F-FDG para detectar endocarditis infecciosa e infección de dispositivos intracardiacos. En 41 pacientes con sospecha de infección se comparan los criterios de análisis visual y semicuantitativo (SUVmax), en ambos casos con y sin corrección de atenuación. Los pacientes fueron sometidos a preparación previa consistente en una dieta baja en hidratos de carbono y alta en grasas durante 48 horas y administración intravenosa de 50 U/kg de peso de Heparina 15 minutos antes de la inyección de 18F-FDG. El diagnóstico se confirmó por estudio histopatológico según los criterios de Duke, y si no fue posible,  por la opinión clínica final de los expertos tras seguimiento de 4 meses. El análisis visual con y sin corrección de atenuación mostró una Sensibilidad del 100 % y una Especificidad del 73 %, muy superiores a las del análisis visual sin corrección de atenuación y al análisis semicuantitativo. En el análisis semicuantitativo los mejores resultados se obtuvieron en las curvas ROC con valores de SUVmax > 5.5 ó con valores de SUVmax mayores del doble del SUVmax del hígado. Se comprueba por tanto que el valor diagnóstico de PET-CT con 18F-FDG en endocarditis infecciosa y en infección de dispositivos intracardiacos es altamente dependiente de los criterios de interpretación elegidos. La adecuada preparación de los pacientes es también fundamental.

Amyloid-and FDG-PET imaging in amyotrophic lateral sclerosis

Matías-Guiu JA, Pytel V, Cabrera-Martín MN, Galán L, Vallés-Salgado M, Guerrero A, et al. Amyloid-and FDG-PET imaging in amyotrophic lateral sclerosis. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2016 Oct;43(11):2050-60

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27262702

Se estudian los patrones de hipometabolismo y amiloidosis cerebral mediante tomografía por emisión de positrones (PET), con 18F-FDG y con 18F-Florbetaben, respectivamente, en 24 controles sanos y 18 pacientes con diagnóstico definitivo o probable de Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) según los Criterios El Escorial revisados. Todos los pacientes y controles tenían realizados estudio neurológico y test neuropsicológicos. Los pacientes con diagnóstico de ELA presentaban, en relación a los controles, hipometabolismo frontal e hipermetabolismo cerebelar. En 4/18 pacientes con ELA, que presentaban deterioro cognitivo (22%), el hipometabolismo frontal se extendía además a la corteza parietal bilateral y el hipometabolismo cerebelar era posterior. En los 12/18 pacientes con ELA y sin deterioro cognitivo el hipometabolismo fue más intenso en el giro frontal superior y el hipermetabolismo afectaba al cerebelo anterior y posterior. En general, 6/18 pacientes presentaban un patrón de hipometabolismo anterior (giros frontal superior, medial, e inferior), 6/18 pacientes mostraban un patrón de hipometabolismo posterior (giros precentral y postcentral y parietal superior e inferior), 2/18 pacientes tenían un patrón mixto y 3/18 no presentaban hipometabolismo. Solamente 3/18 pacientes presentaron amiloidosis por captación de 18F-Florbetaben. Concluyen los autores que la ELA puede presentar diferentes patrones de hipometabolismo y que se trata de un proceso heterogéneo en cuanto a la clínica, metabolismo y amiloidosis.

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— Dr. García Fernández   Cardiólogo especialista en imagen cardiaca