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Artículos más relevantes en nefrología clínica

Dr. Manuel Praga Terente · Nefrología · 23/08/17

Artículos más relevantes en nefrología clínica

Tacrolimus Monotherapy after Intravenous Methylprednisolone in Adults with Minimal Change Nephrotic Syndrome

Xiayu Li, Zhangsuo Liu, Li Wang, Rong Wang, Guohua Ding,| Wei Shi, Ping Fu,Yani He, Genyang Cheng, Shukun Wu, Bing Chen, Juan Du,| Zhiming Ye, Ye Tao, Bengang Huo, Heng Li, and Jianghua Chen. Tacrolimus Monotherapy after Intravenous Methylprednisolone in Adults with Minimal Change Nephrotic Syndrome.J Am Soc Nephrol 2017; 28: 1286–1295. doi: 10.1681/ASN.2016030342

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27807213

El tratamiento clásico del síndrome nefrótico por lesiones mínimas consiste en corticosteroides (CS), administrados en dosis altas durante varios meses. Aunque su eficacia está comprobada históricamente, los efectos secundarios de los CS son frecuentes, particularmente en pacientes adultos. En este trabajo se compara prospectivamente el tratamiento clásico con CS versus un régimen de tacrolimus (0.05 mg/kg/día ajustado según niveles posteriormente) durante 4-5 meses seguidos por otros 4 meses de retirada gradual del tacrolimus. Antes del tacrolimus se administraban CS por vía intravenosa durante 10 días. La eficacia de ambos tratamientos fue muy elevada (más de 95% de remisiones) y no hubo diferencias en cuanto a recaídas posteriores del síndrome nefrótico. Sin embargo, los efectos secundarios fueron menores en el grupo tratado con tacrolimus. La importancia del trabajo radica en que se confirma por primera vez, mediante un trial prospectivo controlado la eficacia del tacrolimus en el tratamiento de esta enfermedad, lo que permite reducir sensiblemente la dosis de CS y así evitar sus efectos secundarios.

Remission of Hematuria Improves Renal Survival in IgA Nephropathy

Angel M. Sevillano, Eduardo Gutiérrez, Claudia Yuste, Teresa Cavero,Evangelina Mérida, Paola Rodríguez, Ana García, Enrique Morales, Cristina Fernández,Miguel Angel Martínez, Juan Antonio Moreno and Manuel Praga.Remission of Hematuria Improves Renal Survival in IgA Nephropathy.J Am Soc Nephrol 28: 2017. doi: https://doi.org/10.1681/ASN.2017010108

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28592423

Aunque la hematuria es el hallazgo más frecuente en los pacientes con nefropatía IgA (IgAN), no se habían realizado previamente estudios acerca de su significación pronóstica. Se siguió una cohorte de 112 casos de IgAN en los que se había determinado la cuantía de la hematuria mediante sedimento urinario en todas las revisiones. Se calculó la cuantía media de la hematuria a lo largo del tiempo, clasificando a los pacientes entre aquellos con hematuria persistente o hematuria negativa o mínima (<5 hematiesxcampo). Los casos con hematuria persistente desarrollaron insuficiencia renal terminal en una proporción significativamente mayor que los casos que mostraron remisión de la hematuria (30% versus 10%, p<0.01) y en los últimos se observó un significativo enlentecimiento de la pérdida de función renal tras la desaparición de la hematuria. Se observó que aquellos casos con proteinuria media>0.75 g/día y hematuria persistente son los que presentan un peor pronóstico. Por tanto, el trabajo demuestra la importancia de monitorizar la cuantía de la hematuria a lo largo del seguimiento en los pacientes con IgAN. Aquellos con proteinuria y hematuria persistente pese a las medidas conservadoras deberían de ser probablemente los casos susceptibles de ser tratados con fármacos inmunosupresores. 

Kidney outcomes three years after bariatric surgery in severely obese adolescents

Edward J. Nehus, Jane C. Khoury, Thomas H. Inge, Nianzhou Xiao, Todd M. Jenkins, Marva M. Moxey-Mims and Mark M. Mitsnefes.Kidney outcomes three years after bariatric surgery in severely obese adolescents.Kidney Int 2017; 91: 451–458. doi: 10.1016/j.kint.2016.09.031.

http://www.kidney-international.theisn.org/article/S0085-2538(16)30564-6/fulltext

La obesidad constituye una epidemia mundial en la actualidad, y la nefropatía de la obesidad es una de sus complicaciones más destacadas. El número de adolescentes con obesidad grave está creciendo exponencialmente. En este trabajo se analiza la evolución de parámetros renales a largo plazo (3 años) en una cohorte de 242 adolescentes (edad media 17 años) con obesidad mórbida (Índice de Masa Corporal medio 51 Kg/m2) que fueron sometidos a cirugía bariátrica. Se observó una mejoría significativa del filtrado glomerular en aquellos que presentaban una disminución del mismo (<90 ml/min) en el momento basal, y una reducción significativa de la albuminuria en aquellos que presentaban un cociente albúmina/creatinina >30 mg/g. Por tanto, este trabajo se suma a otros que han mostrado que la tasa de diabetes y de complicaciones cardiovasculares es significativamente menor en los sujetos con obesidad mórbida sometidos a cirugía bariátrica. La presencia de datos de afectación renal (reducción del filtrado glomerular, presencia de albuminuria) en adolescentes con obesidad mórbida debería de potenciar la indicación de cirugía bariátrica cuando no se consigue una buena reducción de peso con medidas dietéticas.

Single-Nephron glomerular filtration rate in healthy adults

Denic A, Mathew J, Lerman LO, Lieske JC, Larson JJ, Alexander MP, Poggio E, Glassock RJ, Rule AD. Single-Nephron glomerular filtration rate in healthy adults. N Engl J Med 2017; 376:2349-2357. doi: 10.1056/NEJMoa1614329

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1614329

Los autores desarrollan en este estudio un método para calcular el filtrado glomerular por nefrona en pacientes normales. Utilizan para ello los datos de 1388 donantes de riñón en los que se había realizado una biopsia renal y se había medido el filtrado glomerular con iotalamato. Realizan un CT para calcular el volumen global de la corteza renal y cuentan el número de glomérulos por campo observados en la biopsia renal. Con ello calculan el número total de glomérulos y dividen el filtrado glomerular global por este número, obteniendo así el filtrado glomerular por nefrona. El filtrado glomerular global medio fue de 115±24 ml/minuto, el número total medio de nefronas por riñón 860.000 ± 370.000 y el filtrado glomerular medio por nefrona 80±40 nl/minuto. Un filtrado glomerular por nefrona elevado se asoció con la presencia de glomerulomegalia, glomerulosclerosis y arteriosclerosis en la biopsia renal y también con obesidad, talla e historia familiar de enfermedad renal crónica. La importancia del trabajo radica en que muestra una metodología relativamente asequible para muchos centros para calcular el filtrado glomerular por nefrona y así realizar estudios clínicos sobre las implicaciones patológicas de la hiperfiltración glomerular.

Thrombotic microangiopathy associated with monoclonal gammopathy

Aishwarya Ravindran, Ronald S. Go, Fernando C. Fervenza and Sanjeev Sethi.  Thrombotic microangiopathy associated with monoclonal gammopathy. Kidney Int 2017; 91: 691–698. doi: 10.1016/j.kint.2016.09.045.

http://www.kidney-international.theisn.org/article/S0085-2538(16)30601-9/fulltext

La microangiopatia trombótica (MAT) es una enfermedad muy grave, con un elevado porcentaje de muertes o de insuficiencia renal irreversible. Sus causas son variadas. En este trabajo, los autores presentan una nueva etiología de la MAT, las gammapatías monoclonales. Analizan una serie de 146 casos de MAT estudiados en la Clínica Mayo y encuentran la presencia de gammapatía monoclonal en 20 de ellos (13.7%). Cuando analizan sólo los casos de MAT de más de 50 años, la gammapatía monoclonal se encontró en un 21%. Quince casos tenían una gammapatía monoclonal de significado incierto, dos un mieloma, dos un síndrome POEMS y uno una leucemia linfocítica. La biopsia renal mostró lesiones agudas y crónicas características de MAT. Los tratamientos empleados fueron diversos, incluyendo plasmaféresis, rituximab y otros regímenes inmunosupresores. Pese a ello, 10 de los 20 pacientes terminaron requiriendo diálisis crónica. Este estudio muestra por primera vez que las gammapatias monoclonales constituyen una de las causas más frecuentes de MAT en los sujetos adultos y ancianos, lo cual es muy importante para el diagnóstico diferencial de las MAT y para su tratamiento adecuado.

Rituximab for severe membranous nephropathy: a 6-month trial with extended Follow-Up

Dahan K, Debiec H, Plaisier E, Cachanado M, Rousseau A, Wakselman L, Michel P, Mihout F,  Dussol B, Matignon M, Mousson C, Simon T, Ronco P on behalf of the GEMRITUX Study Group. Rituximab for Severe Membranous Nephropathy: A 6-Month Trial with Extended Follow-Up. J Am Soc Nephrol.  2017; 28 :348-358

http://jasn.asnjournals.org/content/28/1/348.long

Trabajo importante porque es el primer ensayo prospectivo controlado acerca de la eficacia de Rituximab en el tratamiento de la nefropatía membranosa primaria. Los enfermos fueron randomizados a tratamiento de soporte, sin inmunosupresión (n=38) o al mismo tratamiento más dos dosis de Rituximab de 375 mg/m2 cada una (n=37). Los autores recalcan que el grupo de rituximab presentó una caída significativamente mayor y más rápida de los anticuerpo anti-PLA2R que el grupo control. Asimismo, en el estudio de extensión observacional, más allá de 6 meses, hubo mayor número de remisiones en los tratados con Rituximab. No obstante, en el objetivo primario del estudio (número de remisiones a los 6 meses) no hubo diferencias significativas entre ambos grupos. La tolerancia al rituximab fue satisfactoria, con escasos efectos secundarios. En resumen, el estudio sugiere una vez más la eficacia de rituximab en el tratamiento de esta enfermedad, pero la intensidad de su eficacia parece menor en este primer estudio prospectivo que la que sugerían series retrospectivas previamente publicadas.  Son necesarios más estudios prospectivos, sobre todo comparando rituximab con otras opciones terapéuticas.

Clinicopathological features of acute kidney injury associated with immune checkpoint inhibitors

Cortázar FB, Marrone KA, Troxell ML, Ralto KM, Hoenig MP, Brahmer JR, Lipson EJ, et al. Clinicopathological features of acute kidney injury associated with immune checkpoint inhibitors. Kidney Int. 2016; 90:638-47

http://www.kidney-international.theisn.org/article/S0085-2538(16)30164-8/pdf

En algunos hospitales americanos y europeos de primer nivel están comenzando a desarrollarse unidades de onconefrología, dado el elevado número de complicaciones renales que presentan los modernos fármacos antitumorales. El estudio de Cortázar y colaboradores es un interesante ejemplo de este problema, al tratarse de la primera serie relativamente extensa (13 casos) de nefritis intersticial inmunoalérgica inducida por check-point inhibitors (CPI), un nuevo tipo de fármacos antitumorales basados en la modulación del sistema inmune. Las características de la afectación renal fueron las típicas de una nefritis intersticial aguda, con un importante fracaso renal agudo. Los pacientes tratados con corticoides mostraron una resolución del fallo renal, no así los no tratados. Dado que los CPI están suponiendo un cambio trascendental en la terapia anticancerosa, prolongando la expectativa de vida en tumores metastásicos agresivos, el conocimiento de esta complicación renal es muy importante, de cara a un diagnóstico y tratamiento precoz. Por otra parte, se hace cada vez más necesaria la creación de unidades especializadas en el diagnóstico, investigación y tratamiento de las complicaciones renales de los modernos fármacos antitumorales.

Proton pump inhibitors and risk of incident CKD and progression to ESRD

Xie Y, Bowe B, Li T, Xian H, Balasubramanian S, Al-Aly Z. Proton Pump Inhibitors and Risk of Incident CKD and Progression to ESRD. J Am Soc Nephrol 2016; 27: 3153-3163

http://jasn.asnjournals.org/content/27/10/3153.abstract

Estudio epidemiológico, realizado con una base de datos de alcance nacional en EEUU y que incluyó un gran número de pacientes (más de 170.000). La solidez metodológica del estudio es muy alta y permite confirmar, en la línea de trabajos previos, que la toma continuada de inhibidores de la bomba de protones (PPI) (omeprazol y similares) incrementa significativamente el riesgo de desarrollar enfermedad renal crónica y de progresar hacia la insuficiencia renal terminal. Estudios previos ya habían sugerido esta relación epidemiológica. La base patogénica del daño renal inducido por PPI es una nefritis intersticial inmunoalérgica, pero con características clínicas especiales: la mayoría cursan de manera asintomática, sin eosinofilia, rash cutáneo, ni fiebre, con un curso clínico insidioso y sin clara relación temporal con la toma de PPI. Por todo ello, varias editoriales recientes alertan del peligro que supone la toma masiva e injustificada, sobre todo en la población adulta y anciana. Otra fortaleza del estudio es que, mediante una randomización retrospectiva (propensity score matching), muestran que los bloqueantes de histamina (ranitidina y similares) no presentan este riesgo de enfermedad renal crónica al compararlos con los PPI.

Obesity-related glomerulopathy: clinical and pathologic characteristics and pathogenesis

D'Agati VD, Chagnac A, de Vries AP, Levi M, Porrini E, Herman-Edelstein M, Praga M. Obesity-related glomerulopathy: clinical and pathologic characteristics and pathogenesis. Nat Rev Nephrol 2016;12:453-71

http://www.nature.com/nrneph/journal/v12/n8/full/nrneph.2016.75.html

La obesidad constituye por sí misma un factor de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedad renal crónica. La unión patogénica más conocida entre obesidad y enfermedad renal es la así llamada glomerulopatía de la obesidad. En esta revisión de D’Agati y colaboradores se hace una exhaustiva y actualizada descripción de los aspectos histológicos, clínicos y patogénicos de la glomerulopatía inducida por obesidad. La base histológica consiste en una glomerulomegalia evidente, con frecuentes lesiones de glomeruloesclerosis. Los datos clínicos característicos, que se resumen en el trabajo, permiten hacer un diagnóstico diferencial de esta entidad con otras enfermedades glomerulares que cuando se instauran en sujetos obesos pueden presentar dudas diagnósticas y terapéuticas de decisiva importancia para el correcto manejo del paciente. Nuevos aspectos patogénicos, como el depósito masivo  y ectópico de lípidos, son revisados  en el trabajo, así como las posibilidades terapeúticas actuales y futuras.

Conference participants. Atypical hemolytic uremic syndrome and C3 glomerulopathy: conclusions from a "Kidney Disease: Improving Global Outcomes" (KDIGO) Controversies Conference

Goodship TH, Cook HT, Fakhouri F, Fervenza FC, Frémeaux-Bacchi V, Kavanagh D, Nester CM, et al. Conference Participants. Atypical hemolytic uremic syndrome and C3 glomerulopathy: conclusions from a "Kidney Disease: Improving Global Outcomes" (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int 2016 Dec 15. pii: S0085-2538(16)30604-4. doi: 10.1016/j.kint.2016.10.005

http://www.kidney-international.theisn.org/article/S0085-2538(16)30604-4/pdf

Tanto el síndrome hemolítico urémico atípico como la glomerulopatía C3 han experimentado cambios trascendentales en los últimos años, en relación con su definición, conocimiento de sus bases etiológicas y patogénicas y nuevas posibilidades terapéuticas. Esta conferencia de actualización sobre ambas entidades reunió a expertos de reconocido prestigio mundial, que realizaron un excelente trabajo para definir con mayor precisión las características de estas enfermedades, y resumir el conocimiento más reciente en cuanto a diagnóstico y tratamiento. El trabajo incluye listados diagnósticos de gran utilidad práctica. Asimismo, se realiza una actualización y discusión de la evidencia actualmente existente para el tratamiento de estas entidades ligadas a disfunción del sistema del complemento.

 

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— Dr. García Fernández   Cardiólogo especialista en imagen cardiaca