Noticias

Artículos más relevantes en problemas de salud en la práctica clínica

Dr. Rafael Bravo Toledo · Medicina de Familia · 30/03/17

Artículos más relevantes en problemas de salud en la práctica clínica

Characteristics and outcomes of patients presenting with hypertensive urgency in the office setting

Patel KK, Young L, Howell EH, Hu B, Rutecki G, Thomas G, Rothberg MB Characteristics and Outcomes of Patients Presenting With Hypertensive Urgency in the Office Setting. JAMA Intern Med. 2016 Jul;176(7):981-8.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27294333

Uno de los motivos de consulta “urgentes” más frecuentes por las que acuden los pacientes a los centros de salud es la “tensión muy alta”. La secuencia suele ser la siguiente: el paciente se encuentra mal con síntomas muchas veces inespecíficos, se toma “la tensión” bien con su aparato o bien acudiendo a la farmacia más próxima, las cifras son elevadas, lleno de aprensión, a veces inducida, acude al centro solicitando atención preferente. En los casos de pacientes con hipertensión asintomática grave (presión arterial sistólica ≥ 180 mmHg y / o presión arterial diastólica ≥110 mmHg) los médicos obligados por la tradición y nuestra natural tendencia a actuar intentamos reducir a toda costa esta “peligrosa “elevación de la tensión arterial,  derivando a urgencias hospitalarias las que  no podemos controlar o consideramos muy elevadas. Sin embargo, esta aproximación podría ser poco adecuada, la tasa de eventos cardiovasculares graves, incluso a corto plazo son bajas en estos pacientes, y la derivación no siempre mejora los resultados. Un estudio reciente que recoge una cohorte de más 59.000 pacientes que se presentaron en consulta con hipertensión asintomática grave, pone a prueba esta hipótesis. En el estudio se comparó las tasas de eventos cardiovasculares adversos importantes y la prevalencia de hipertensión no controlada después de seis meses entre pacientes derivados a urgencias hospitalarias y los que fueron evaluados y tratados en consulta. Los resultados del estudio mostraron que no hubo diferencias entre ambos grupos salvo en las tasas de hospitalización, que fueron más altas para los derivados a urgencias. Sugiere por tanto que la mayoría de los pacientes con urgencia hipertensiva asintomática pueden ser evaluados y tratados (no siempre con tratamiento intensivo y/o urgente) como pacientes ambulatorios.

CPAP for prevention of cardiovascular events in obstructive sleep apnea

McEvoy RD, Antic NA, Heeley E, Luo Y, Ou Q, Zhang X, eta al and SAVE Investigators and Coordinators. CPAP for Prevention of Cardiovascular Events in Obstructive Sleep Apnea.N Engl J Med. 2016;375(10):919.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27959680

El síndrome de apnea durante el sueño (SAS) es una enfermedad grave y prevalente que se caracteriza por síntomas como los ronquidos con pausa de apnea o la somnolencia diurna, y estar asociada a problemas cardiovasculares como la hipertensión, arritmias, cardiopatía isquémica o accidente cerebrovasculares. Mientras que el tratamiento, principalmente con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) ha demostrado mejorar ostensiblemente la mayoría de los síntomas, la mejoría de los problemas cardiovasculares asociados no está tan clara y se desconoce si la terapia de con CPAP puede reducir el aumento de morbilidad y mortalidad cardiovascular asociadas con SAS. El año pasado se publicó el ensayo clínico más amplio para abordar este problema. Se asignaron de manera aleatoria 2717 pacientes con SAS de moderada a severa y enfermedad cardiovascular a tratamiento con CPAP más atención habitual o atención habitual sola (por ejemplo, educación, modificación de factores de riesgo). A pesar del control adecuado del SAS, no hubo diferencias en los eventos cardiovasculares entre ambos grupos. Para explicar estos sorprendentes resultados, los autores apelan a la necesaria exclusión de los pacientes más afectados y a una baja adherencia al tratamiento. Hacen notar, asimismo, que a pesar de que los beneficios cardiovasculares no están probados, la CPAP tiene otras muchas ventajas en este tipo de pacientes como la mejoraría sintomática o la calidad de vida.

Does this patient have infectious mononucleosis?: the rational clinical examination systematic review

Ebell MH, Call M, Shinholser J, Gardner J. Does This Patient Have Infectious Mononucleosis?: The Rational Clinical Examination Systematic Review. JAMA. 2016; 315(14): 1502-9.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27115266

Desde hace algunos años la revista JAMA publica una innovadora serie de artículos que examinan el valor clínico de la historia y la exploración física. Síntomas y signos de enfermedades conocidas son evaluados con una nueva perspectiva basada en la epidemiologia clínica. Este año que ha pasado se ha publicado un artículo dedicado a la mononucleosis infecciosa, de tan esquivo diagnóstico en la consulta de un médico de familia, donde se revisa de manera sistemática la literatura médica sobre el valor de  la exploración y el hemograma en el diagnóstico de esta afección. Esta revisión llega a la conclusión de que en pacientes adolescentes y adultos jóvenes que presentan dolor de garganta, la presencia de adenopatía cervical posterior, inguinal o axilar, petequias palatinas, esplenomegalia o linfocitosis atípica se asocia con una mayor probabilidad de tener mononucleosis infecciosa.

Bedside diagnosis of the ‘red eye’: a systematic review

Narayana S, McGee S. Bedside diagnosis of the ‘red eye’: a systematic review. Am J Med. 2015;128(11):1220-1224.e1.

http://www.amjmed.com/article/S0002-9343(15)00577-X/pdf

Como en el artículo comentado anteriormente, en este realizan una nueva aproximación al proceso diagnóstico. En este caso lo que pretenden es conocer qué signos o síntomas son indicativos de enfermedad ocular grave en pacientes con ojo rojo, así como cuáles de ellos permiten clasificar como de origen bacteriano en el diagnóstico presuntivo de conjuntivitis. Tras realizan una revisión sistemática de artículos publicados muestran los parámetros de validez de estos hallazgos como si fueran los de una prueba diagnóstica especialmente la razón de verosimilitud. En los pacientes con ojo rojo, los hallazgos más útiles que indican enfermedad ocular grave son la anisocoria y la fotofobia. En los pacientes con conjuntivitis el enrojecimiento completo de la membrana conjuntival que oculta los vasos tarsales, la presencia de secreción mucopurulenta y la mucosidad ocular de ambos ojos en la mañana aumentan la probabilidad de una causa bacteriana,  mientras que la incapacidad de ver el ojo rojo a más de seis metros y la ausencia de “pegado” matutino de los parpados disminuyen la probabilidad del origen bacteriano de la conjuntivitis.

«No hacer», también en tabaco

Olano Espinosa E, Minue Lorenzo C.«No hacer», también en tabaco. Aten Primaria 2016;48:493-9 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27209564

El abordaje del tabaquismo es una actividad fundamental en atención primaria hasta tal punto que su diagnóstico y tratamiento formar parte de la cartera de servicios que ofrece un equipo de atención primaria a la población que atiende. Las gerencias de atención primaria evalúan anualmente el grado de cumplimiento de esta cartera con una serie de indicadores y criterios, el resultado se suele ligar a incentivos económicos. El problema surge cuando los criterios de buena atención e indicadores que miden el desempeño están confeccionados con más voluntad que conocimiento y ciencia. En un artículo publicado en la revista Atención Primaria, dos autores madrileños hacen una revisión crítica del servicio de Atención al Fumador de la Cartera de Servicios de la Comunidad de Madrid. El resultado no puede ser más descorazonador, según estos autores y así lo documentan, los protocolos disponibles proponen intervenciones sobredimensionadas, sin evidencia científica ni repercusión terapéutica.

Duration of antibiotic treatment in community-acquired pneumonia: a multicenter randomized clinical trial

Uranga A, España PP, Bilbao A, et al. Duration of Antibiotic Treatment in Community-Acquired Pneumonia: A Multicenter Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. JAMA Intern Med. 2016 ;176(9):1257-65.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27455166

La duración del tratamiento antibiótico en las enfermedades infecciosas es un tema no siempre claro, en el que las pruebas para determinar el número óptimo de días son escasas y poco concluyentes. En el caso concreto de la neumonía se sabe desde hace tiempo que una vez desaparecidos los síntomas no parece necesario continuar con el tratamiento. Sin embargo, el miedo a las recaídas ha impulsado durante años a recomendaciones dictadas por guías clínicas y expertos, a un plazo mayor, más allá de lo que duran los síntomas. Como se comenta en la editorial acompañante publicada en el mismo número de la revista, este dogma ha sido reforzado por la declaración igualmente ilógica, de que, para prevenir la resistencia a los antibióticos, es necesario que los pacientes completen la duración del tratamiento. No hay pruebas de que la toma de antibióticos más allá del punto en que los síntomas del paciente se resuelven reduzca la resistencia a los antibióticos. Autores españoles publican un ensayo clínico de no inferioridad, en el que a los médicos que iniciaban el tratamiento de pacientes con neumonía se les permitía seleccionar el antibiótico que creían indicado durante los primeros 5 días de terapia. Los pacientes fueron asignados al azar de tal manera que a partir del quinto día los del grupo de control continuaron la terapia seleccionada por sus médicos al inicio y los del grupo experimental no recibieron antibióticos siempre que llevaran al menos 48 horas sin fiebre y no tenían más de un signo de inestabilidad clínica. La variable de valoración primaria fue la tasa de éxito clínico (definida como la resolución o mejoría en los signos y síntomas relacionados con la neumonía) en los días 10 y 30 del ingreso, no objetivándose diferencias entre ambos grupos. Los autores concluyen por tanto que la suspensión del tratamiento antibiótico, basándose en criterios de estabilidad clínica después de un mínimo de 5 días de tratamiento es apropiada y no inferior a los esquemas tradicionales de mayor duración.

Como es sabido las guías de práctica clínica y otros conjuntos de recomendaciones son instrumentos muy útiles en Atención Primaria, cuando están bien realizadas se convierte en modelos estándar de práctica y, por tanto, conviene conocerlas e intentar adaptarlas a nuestro trabajo diario. Durante el año 2016 se han publicado diversas guías de interés que reseñamos a continuación:

  • US Preventive Services Task Force., Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, Davidson KW, Epling JW Jr, García FA, et al. Statin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2016 Nov 15;316(19):1997-2007.

PMID: 27838723
http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2584058

  •  Bibbins-Domingo K; U.S. Preventive Services Task Force. Aspirin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Colorectal Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2016 Jun 21;164(12):836-45.

PMID: 27064677
http://annals.org/aim/article/2513179/aspirin-use-primary-prevention-cardiovascular-disease-colorectal-cancer-u-s

  • Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain--United States, 2016. 2016 Apr 19;315(15):1624-45.

PMID: 26977696
http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2571249 

  • US Preventive Services Task Force., Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, Davidson KW, Epling JW Jr, García FA, et a l. Primary Care Interventions to Support Breastfeeding: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. 2016 Oct 25;316(16):1688-1693.

PMID: 27784102
http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2571249

  • Canadian Task Force on Preventive Health Care., Pottie K, Rahal R, Jaramillo A, Birtwhistle R, Thombs BD, Singh H, et a l. M Recommendations on screening for cognitive impairment in older adults. CMAJ. 2016 Jan 5;188(1):37-46.

PMID: 26622001
http://www.cmaj.ca/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=26622001

  •  Marínez-Sellés M, Gómez Huelgas R, Abu-Assi E, Calderón A, Vidán MT. Cardiopatía isquémica crónica en el anciano. Med Clin (Barc). 2016 Apr 15;146(8):372.e1-372.e10.

PMID: 27267382
http://www.revespcardiol.org/es/cardiopatia-isquemica-cronica-del-anciano-/articulo/90455515/ 

  • Schwartz SR, Magit AE, Rosenfeld RM, Ballachanda BB, Hackell JM, Krouse HJ, et al Earwax Clinical Practice Guideline (Update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2017 Jan;156(1):14-29.

PMID: 28045632
http://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/0194599816678832

  • Chamberlain JJ, Rhinehart AS, Shaefer CF Jr, Neuman A. Diagnosis and Management of Diabetes: Synopsis of the 2016 American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Ann Intern Med. 2016 Apr 19;164(8):542-52. doi: 10.7326/M15-3016.

PMID: 26928912
https://www.annals.org/article.aspx?doi=10.7326/M15-3016 

  • Canadian Task Force on Preventive Health Care., Bacchus CM, Dunfield L, Gorber SC, Holmes NM, Birtwhistle R, Dickinson JA, et a l. Recommendations on screening for colorectal cancer in primary care. CMAJ. 2016 Mar 15;188(5):340-8.

PMID: 26903355
http://www.cmaj.ca/content/188/5/340.long

  •  Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2016 Oct;69(10):939.

http://oup.silverchair-cdn.com/oup/backfile/Content_public/Journal/eurheartj/37/29/10.1093_eurheartj_ehw106/3/ehw106.pdf?Expires=1486124623&Signature=aBmgwB2Q8R2N6ZmPuSodgej8LYvRHxfvAoWxv7TztckyYW6a3TCnGqLucXSviBLbUoZoXelu0n2E5R0HV2WFGkWILYLtOif3uMU0H5fRE-Tl3o7B4WY-9FPTQ6c-SpyDcv3BY-Kh93GztarTXiv4qQrqL9Fz9AFO3Pr19bB~k-m6I0z-ru-uNeQqKe4P8L1TGod4GqUX-BedZ7P7K9lYCP-cOG7-7KVKEWMhXNgm05VCRUj-c47eXwHlZEdcc-hkFD9BZwzKaWpN00yb-4ILKNlToOABbWUW7oXXZ-XbRJrpIRBxmRbaPXVpC4wUn1foKFYSUOpAUO~QtzNWsgVNvQ__&Key-Pair-Id=APKAIUCZBIA4LVPAVW3Q

"4Doctors es un recurso indispensable para cualquier médico especialista"

— Dr. García Fernández   Cardiólogo especialista en imagen cardiaca