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Artículos más relevantes en rehabilitación infantil

Dra. Mercé Avellanet Viladomat · Rehabilitación · 23/08/17

Artículos más relevantes en rehabilitación infantil

Exercise Interventions for Cerebral Palsy

Ryan JM, Cassidy EE, Noorduyn SG, O’Connell NE. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 11;6:CD011660. doi: 10.1002/14651858.CD011660.pub2

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD011660.pub2/abstract;jsessionid=5F5E35DEA5D8F378CE79BF2B7B958751.f03t04

En esta revisión sistemática, los autores evalúan los efectos de las intervenciones con ejercicios en personas con parálisis cerebral (PC), sobre todo en términos de actividad, participación y calidad de vida. Se incluyeron 29 ensayos (926 participantes) aunque todos los ensayos fueron evaluados como de alto riesgo de sesgo en general, con lo que la calidad de la evidencia de todas las conclusiones es baja o muy baja. En los niños con PC, el ejercicio aeróbico puede resultar en una pequeña mejora en la Gross Motor Function Classification (GMFC), aunque no mejora la velocidad de la marcha. El ejercicio parece ser seguro para las personas con PC; aunque sólo el 55% de los ensayos informó de eventos adversos.

Para evaluar la eficacia del ejercicio en términos de actividad y participación se necesitan estudios de mejor calidad. Si se especifican los acontecimientos adversos, se podrá determinar si las guías actuales de ejercicio para la población general son eficaces y factibles para las personas con PC.

Risk factors for developing scoliosis in cerebral palsy: a cross-sectional descriptive study

Bertoncelli CM, Solla F, Loughenbury PR, Tsirilos AT, Bertoncelli D, Rampal V. J Child Neurol 2017;32(7):657-662.

http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0883073817701047

En los pacientes afectos de Parálisis Cerebral (PC) puede asociarse la aparición de escoliosis en aproximadamente un tercio de los casos. En una revisión sistemática publicada en 2010, la evidencia de la asociación entre escoliosis y severidad de la PC, luxación de cadera u oblicuidad pélvica era débil, aunque la impresión clínica es que existe esta asociación.

Este estudio prospectivo, con un seguimiento medio a 5 años de 70 pacientes, demuestra una correlación estadística de 5 parámetros que pueden predecir el desarrollo de una escoliosis severa (más de 40º): epilepsia de difícil control, cirugía de cadera previa, espasticidad severa, pobre función motora (medida en función de deambulación y control de tronco) y sexo femenino. Este último factor no se había reportado anteriormente. En el análisis multivariado, únicamente la epilepsia intratable, la cirugía de cadera previa y el sexo femenino se demostraron factores de riesgo de desarrollo de escoliosis severa, siendo el control motor pobre y la espasticidad factores de menor significancia. Conocer los factores de riesgo predictivos de escoliosis severa es fundamental de cara al tratamiento y seguimiento de los pacientes con PC.

Quality of life in adolescent patients with idiopathic scoliosis after brace treatment: A meta-analysis

Meng ZD, Li TP, Xie XH, Luo C, Lian XY, Wang ZY. Medicine (Baltimore) 2017;96(19): e6828. 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5428595/

En la escoliosis idiopática del adolescente (EIA), el tratamiento ortopédico con corsé es una de las opciones conservadoras más utilizadas para prevenir la progresión de la deformidad espinal. El tratamiento conservador suele durar meses o incluso años. Este metanálisis analiza la evidencia con respecto a la calidad de vida de los pacientes tratados ortopédicamente en comparación con pacientes no tratados. Los pacientes tratados ortopédicamente obtienen mayor puntuación de satisfacción y puntuación total en cuestionarios de calidad de vida. Por lo tanto, parece que mejoran la calidad de vida en relación con los pacientes tratados de manera menos agresiva. No existen diferencias en las dimensiones de dolor ni salud mental. Por lo tanto, el tratamiento ortopédico debe ser recomendado a pacientes EIA cuando está indicado, pudiendo alcanzar una calidad de vida más favorable, y tal vez una menor indicación de intervención quirúrgica.

Efficacy of constraint-induced movement therapy compared with bimanual intensive trining in children with unilateral cerebral palsy : a systematic review

Tervahauta MH, Girolami GL, Oberg GK. Clin Rehábil 2017:1-12

http://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/0269215517698834

Aproximadamente la mitad de los niños afectos de parálisis cerebral (PC) unilateral presentan limitaciones en las actividades de la vida diaria debido a la disfunción en la extremidad superior. Existe evidencia de que la terapia constrictiva y la terapia bimanual intensiva son más efectivas que la terapia “usual” o el no tratamiento. Esta revisión se centra en la comparación de estas dos aproximaciones. Se han identificado más de 2800 artículos, de los cuales se seleccionaron 9 en el análisis cualitativo y 6 en el cuantitativo. Los protocolos son muy diversos en duración e intensidad, así como la duración del seguimiento. Aunque no es posible concluir si la terapia constrictiva es más efectiva que la terapia bimanual intensiva, ambas mejoran la función y la participación de los niños con PC unilateral.

Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory tract infections: systematic review and meta-analysis of individual participant data

Martineau AR, Jolliffe DA, Hooper RL, Greenberg L, Aloia JF, Bergman P et al. BMJ 2017 Feb 15;356:i6583.

http://www.bmj.com/content/bmj/356/bmj.i6583.full.pdf

En este meta-análisis, los autores concluyen que los suplementos de vitamina D pueden reducir el riesgo de experimentar al menos una infección aguda de las vías respiratorias. El análisis de subgrupos reveló que la suplementación diaria o semanal de vitamina D sin dosis de bolo adicionales protege contra la infección aguda de las vías respiratorias, mientras que las grandes dosis de bolo no, independientemente de la edad. Los participantes tenían entre 0 y 95 años de edad. El análisis de subgrupos reveló una fuerte protección del efecto de la suplementación con vitamina D entre los sujetos con niveles basales de circulación de 25-hidroxivitamina D de menos de 25 nmol /l. Una reciente revisión Cochrane de ensayos controlados aleatorios informa que la suplementación de vitamina D reduce el riesgo de exacerbaciones del asma, que comúnmente precipitan infecciones virales del tracto respiratorio superior.

Cabe destacar que esta publicación en el BMJ ha desencadenado diversos comentarios acerca de la estadística empleada. Desde nuestro punto de vista, está justificada la suplementación en personas de cualquier edad, incluida la población infantil con niveles bajos de 25-hidroxivitamina D.

Participation, both a means and an end: a conceptual analysis of processes and outcomes in childhood disability

Imms C, Granlund M, Wilson PH, Steenbergen B, Rosenbaum PL, Gordon AM. Participation, both a means and an end: a conceptual analysis of processes and outcomes in childhood disability. Dev Med Child Neurol 2017, 59: 16–25

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/dmcn.13237/full

Participación, según la versión para niños y jóvenes de la Clasificación Internacional de la Funcionalidad (ICF-CY) de la OMS, se define como implicación en situaciones cotidianas. En esta franja de edad, la mayoría de intervenciones se han enfocado a la persona y a la función corporal, esperando que influya subsiguientemente en la participación. Sin embargo, se trata de un concepto complejo y multidimensional con importante interacción con el entorno. No hay que olvidar que la ICF-CY es un marco biopsicosocial para describir el funcionamiento y/o la discapacidad como el resultado de la interacción entre diversos dominios. La mayoría de la investigación en la discapacidad infantil se ha centrado en intervenciones o rendimiento a nivel individual (modelo biomédico). Por el contrario, la participación debe partir de modelos sociales de discapacidad que permitan promover la participación a través del cambio social y del entorno. 

Los autores proponen un marco conceptual para la investigación y la práctica clínica en este ámbito con el objetivo de facilitar apoyo a los niños con deficiencias o condiciones médicas crónicas y a sus familias. La propuesta se basa en que la participación puede considerarse bien como un proceso, bien como un objetivo de salud y de educación.

Treatment of infantile-onset spinal muscular atrophy with nusinersen: a phase 2, open-label, dose-escalation study

Finkel RS, Chiriboga CA, Vajsar J, Day JW, Montes J, De Vivo DC et al. Treatment of infantile-onset spinal muscular atrophy with nusinersen: a phase 2, open-label, dose-escalation study. The Lancet 2017;388(10063):3017-3026

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27939059

La atrofia muscular espinal (AME) es la causa genética más frecuente de mortalidad infantil. Se trata de una afectación progresiva de motoneurona, clasificada en 4 subtipos, siendo el I el más severo y frecuente (60%). Estos son los resultados de un estudio fase 2 en 20 pacientes afectos de la forma severa infantil de AME. A estos pacientes se les administra por vía intratecal nusinersen, un oligonucleótido desarrollado para tratar la AME.

Los resultados abren una vía a la esperanza, ya que se han evidenciado mejorías en la función motora, consecución de algunos hitos de desarrollo motor y supervivencia sin respirador de algunos de los niños tratados. También mejoraron los estudios neurofisiológicos realizados. La medicación fue bien tolerada. Mediante el resultado de autopsias, se han hallado incrementos en la trascripción de exones y un aumento de la proteína 5MN en las motoneuronas de la médula espinal comparado con los niños no tratados, lo que demuestra que el fármaco alcanza los tejidos diana y genera la respuesta molecular deseada. Quedamos pues a la espera de los resultados de la fase 3 del estudio, randomizado, doble ciego con grupo control que se está llevando a cabo.

Prevalence of specific gait abnormalities in children with cerebral palsy revisited: influence of age, prior surgery, and Gross Motor Function Classification System level

Rethlefsen SA, Blumstein G, Kay RM, Dorey F, Wren TA. Prevalence of specific gait abnormalities in children with cerebral palsy revisited: influence of age, prior surgery, and Gross Motor Function Classification System level. Dev Med Child Neurol 2017, 59: 79–88

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27421715

Se trata de la serie más amplia publicada hasta la fecha que evalúa pacientes más de 1000 pacientes con Parálisis Cerebral Infantil (PCI) con un nivel funcional GMFCS entre I y IV, con análisis biomecánico de la marcha. Mediante un análisis uni y multivariado de estos niños afectos de PCI a lo largo del tiempo permite analizar las alteraciones más frecuentes en relación a la edad, nivel funcional y lateralidad.

Entres otros, permite concluir dos recomendaciones importantes de cara a mejorar nuestra práctica clínica:

  • Las probabilidades de presentar desviaciones asociadas con equino y rotación interna de los pies (in toeing) disminuyen con la edad.
  • Las probabilidades de presentar desviaciones asociadas con marcha en cuclillas o agachada y rotación externa de los pies (out toeing) aumentan con la edad, si se ha realizado cirugía previa y con un mayor nivel de GMFCS.

Por lo tanto, se debe tener precaución con los tratamientos agresivos para el pie equino en edades tempranas, sobre todo en pacientes con un nivel GMFCS III y IV. El tratamiento de la rotación interna del pie debe ser conservador en niños pequeños. Sabiendo que estas desviaciones tienden a disminuir con la edad puede evitar iatrogenia y tratamientos innecesarios.

Con respecto a la marcha agachada o en cuclillas, el estudio permite demostrar que no es que aparezca con la edad sino que en edades más tempranas puede pasar inadvertida clínicamente.

MRI classification system (MRICS) for children with cerebral palsy: development, reliability, and recommendations

Himmelmann K, Horber V, De La Cruz J, Horridge K, Mejaski-Bosnjak V, Hollody K, Krägeloh-Mann I; SCPE Working Group. MRI classification system (MRICS) for children with cerebral palsy: development, reliability, and recommendations. Dev Med Child Neurol 2017, 59: 57–64

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27325153

A pesar de que la Parálisis Cerebral (PC) es un diagnóstico clínico, existe un consenso internacional sobre la importancia de las pruebas de neuroimagen, básicamente de resonancia magnética (RM). El grupo de trabajo de Vigilancia de la PC en Europa (SCPE) presenta en este artículo el trabajo realizado de revisión, consenso, y validación de los sistemas de clasificación de imágenes de RM en niños con PC en aras a su utilización por parte de clínicos, epidemiólogos e investigadores. Se compara el sistema de la SCPE con otros sistemas publicados, armonizándolos y llegando a una propuesta válida y reproducible, que puede ser de aplicación internacionalmente. Además del interés evidente de esta clasificación, los autores exponen un resumen de las anomalías cerebrales en función de las diferentes etapas del desarrollo embrionario, fetal y postnatal.

Early Childhood development coming of age: science through the life course

Black MM, Walker SP, Fernald LCH, Andersen CT, DiGirolamo AM, Lu C et al. Early Childhood development coming of age: science through the life course. The Lancet 2017;389(10064):77-90

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27717614

En 2016, la revista Lancet culminó la publicación de una serie de artículos sobre adelantos en el desarrollo de la primera infancia, que destacan la evidencia científica para intervenciones y recomendaciones desde todos los ámbitos de la salud y educación (prevención, programas de intervención, tratamientos) a escala global. Este artículo recoge los datos disponibles sobre los riesgos de no alcanzar el pleno desarrollo potencial de la población infantil y la repercusión personal, social y económica que conlleva. Describe también las oportunidades para implementar programas de promoción del desarrollo de la primera infancia a todos los niveles.  

Particularmente, destacaría el mensaje de la importancia de la precocidad, entendiendo que el desarrollo infantil empieza en el momento de la concepción y depende de una buena nutrición y otras experiencias importantes. El desarrollo cerebral en la primera infancia se forja mediante el cuidado del adulto.  El sector sanitario puede ser privilegiado en este sentido a través de los programas de atención prenatal, maternal y pediátrica. La concienciación es fundamental para promover una mejor salud infantil.

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— Dr. García Fernández   Cardiólogo especialista en imagen cardiaca