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Artículos más relevantes en riesgo CV y arteriosclerosis

Dr. Juan Pedro-Botet Montoya · Medicina Interna · 23/08/17

Artículos más relevantes en riesgo CV y arteriosclerosis

Secondary Prevention of Cardiovascular Disease in Patients with Type 2 Diabetes: International Insights from the TECOS Trial. Circulation.

Pagidipati NJ, Navar AM, Pieper KS, Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, Josse RG, McGuire DK, Lokhnygina Y, Cornel JH, Halvorsen S, Strandberg TE, Delibasi T, Holman RR, Peterson ED, TECOS Study Group. 2017 Jun 16. pii: CIRCULATIONAHA.117.027252. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.027252.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=28626088

El TECOS fue un estudio multicéntrico, doble ciego, aleatorizado y controlado de sitagliptina vs placebo en adultos con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular. Los participantes (n= 13.616) fueron reclutados en 38 países de Europa Occidental, Europa del Este, Norteamérica, Asia Pacífico y América Latina, con un seguimiento medio de 3 años. En este análisis retrospectivo por intención de tratar de la cohorte TECOS, se evaluó la consecución de 5 parámetros objetivo de prevención secundaria: aspirina, control de lípidos (cLDL <70 mg / dL o terapia de estatinas), control de la presión arterial (<140 mmHg sistólica, <90 mmHg diastólica), inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina o bloqueador de los receptores de angiotensina, y no tabaquismo. El 29,9% de los participantes alcanzaron los 5 parámetros objetivo de prevención secundaria. En general, el 71,8% alcanzó 4 de los 5 objetivos. El control de la presión arterial demostró ser el mayor reto, 57,9% fueron capaces de alcanzar los objetivos establecidos por la guía. Se objetivó el abandono del tabaquismo en el 89% de los participantes, siendo ésta la puntuación más alta de los 5 parámetros. Los pacientes que fueron capaces de alcanzar los 5 objetivos tenían un riesgo 40% menor comparado con los que sólo lograron controlar ≤ 2; HR ajustada 0,60 [IC del 95%: 0,47-0,77]. Los autores concluyeron que existen oportunidades significativas para mejorar el control de los pacientes diabéticos en prevención secundaria y, en un plazo de tiempo relativamente corto, generarían una importante reducción del riesgo de episodios cardiovasculares.

Evidence for more intensive cholesterol lowering

Soran H, Kwok S, Adam S, Ho JH, Durrington PN. Curr Opin Lipidol 2017 Aug;28(4):291-299. doi: 10.1097/MOL.0000000000000433.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=28509674

Debido a que la mayoría de los estudios de intervención usaron una dosis fija de estatina, los beneficios de la titulación de las estatinas o la combinación con fármacos no estatina han sido muy debatidos. En este meta-análisis, sólo se incluyeron los ensayos clínicos aleatorizados que compararon dos intensidades de reducción de lípidos. En total 75.439 personas participaron en 10 ensayos clínicos. El riesgo cardiovascular a 10 años en el grupo control fue ± 50%. La reducción adicional media de cLDL fue de 0,95 mmol/l (36,7 mg/dl). El NNT a 10 años para prevenir un episodio cardiovascular fue comparable en la dosis única de estatina frente a los estudios de tratamiento combinado de 17,1 vs 18,2; Pearson R = 0,844 (P = 0,001). La estrategia más eficaz fue partir de un cLDL basal > 4 mmol/ (155 mg/dl) para alcanzar un objetivo <1,8 mmol/l (70 mg/dl). La atorvastatina 80 mg, en dosis fija fue superior para los niveles basales más bajos de cLDL. El enfoque menos eficaz fue el objetivo de 40% de reducción de colesterol no HDL, independientemente del cLDL basal. Los autores concluyeron que la adición de ezetimiba o inhibidores de PCSK9 al tratamiento estándar con estatinas debe considerarse en los pacientes con cLDL basal> 4 mmol/l (155 mg/dl) que necesitan alcanzar un cLDL <1,8 mmol/l (70 mg/dl).

Lipoprotein(a) and coronary atheroma progression rates during long-term high-intensity statin therapy: Insights from SATURN

Puri R, Ballantyne CM, Hoogeveen RC, Shao M, Barter P, Libby P, Chapman MJ, Erbel R, Arsenault BJ, Raichlen JS, Nissen SE, Nicholls SJ. Atherosclerosis. 2017 Jun 15;263:137-144. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2017.06.026.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=28641153

En este subanálisis del estudio SATURN que evaluó el efecto de rosuvastatina versus atorvastatina en el ateroma coronario por ecografía intravascular, se determinaron los niveles de Lp(a) en 915 de los 1.039 participantes. Los cambios en el porcentaje de volumen de ateroma se correlacionaron con las concentraciones observadas de Lp(a) al inicio y al seguimiento clínico. Basalmente, se observaron niveles de Lp(a) <50 mg/dL [Lp(a) mediana 10,9 mg/dL] en 676 pacientes y Lp(a)> 50 mg/dL [Lp(a) mediana 83,2 mg/dL] en 239 pacientes. Las concentraciones o cambios en Lp(a) no se correlacionaron con las modificaciones de la placa de ateroma. Los autores concluyeron que en los pacientes con enfermedad cardiaca coronaria tratados con estatinas de máxima intensidad durante tiempo y con bajos niveles de cLDL, las concentraciones de Lp(a), al inicio y durante el ensayo clínico no fueron capaces de predecir la progresión o regresión del ateroma coronario.

Statins and New-Onset Diabetes Mellitus: LDL Receptor May Provide a Key Link

Yu Q, Chen Y, Xu CB. Frontiers in pharmacology 2017; 8:372. doi: 10.3389/fphar.2017.00372.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=28659805

En esta concisa revisión sobre el efecto diabetogénico de las estatinas, se destaca el papel central del receptor de LDL. La regulación del colesterol en las células de los islotes pancreáticos es la diana principal y se sugiere que el aumento de la captación de colesterol en las células beta, causado por el aumento de la expresión de receptor LDL parece tener un efecto perjudicial en la secreción de insulina e incluso la apoptosis de células beta. Los mecanismos moleculares que explican el efecto diabetogénico se centran en el receptor X del hígado y la proteína 2 de unión al elemento regulador del esterol (SREBP-2). Lo que se discute, pero no se explica, es el porqué de los efectos de los secuestradores de ácidos biliares en el metabolismo de la glucosa; en contraste con las estatinas, parecen tener un efecto antidiabetogénico. También se comenta la nueva clase de fármacos hipolipemiantes, los inhibidores de PCSK9. Los estudios de aleatorización mendeliana de Ference, sugieren que estos fármacos, al igual que las estatinas, también aumentan el riesgo de diabetes de nueva aparición. Sin embargo, este hecho no se objetivó en el meta-análisis de los estudios de fase 3 de evolocumab y de alirocumab y el recientemente publicado ensayo clínico final de Fourier. El estudio Fourier incluyó más de 27.000 pacientes que presentaron una reducción media de cLDL de 59% y 2,2 años de seguimiento. En contraste con el estudio JUPITER con más de 17.000 pacientes con reducción media de cLDL del 50% y 1,9 años de seguimiento que mostraron una clara señal de diabetogeneicidad. La cuestión de por qué el uso de estatinas está relacionado con la aparición de nuevos casos de diabetes queda por dilucidar.

Long-term statin therapy could be efficacious in reducing the lipoprotein (a) levels in patients with coronary artery disease modified by some traditional risk factors

Xu MX, Liu C, He YM, Yang XJ, Zhao X. J Thorac Dis 2017; 9:1322-1332. doi: 10.21037/jtd.2017.04.32.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=28616285

Se realizó un análisis retrospectivo de un registro de un instituto chino para recabar información sobre los efectos de las estatinas en la Lp(a) cuando se utilizaron a corto plazo (mediana de 39 días) en la base de datos CCSSSCC (N = 40.000), mediano plazo (mediana 219 días) y a largo plazo (mediana 677 días). Todos los pacientes tenían enfermedad cardiovascular establecida y se incluyeron en el registro entre el 1-1-2010 y el 31-12-2013. Después de las exclusiones de los pacientes no elegibles, se analizaron 1.369 individuos. No se observaron efectos sobre la Lp(a) en los pacientes que usaron las estatinas durante un intervalo de tiempo corto o medio. Las estatinas utilizadas fueron simvastatina 40 mg (n = 454), atorvastatina 20 mg (n = 546), fluvastatina 40 mg (n = 16) y rosuvastatina 10 mg (n = 74). Al analizar la eficacia de las diferentes estatinas, sólo el uso a largo plazo de simvastatina mostró una menor concentración de Lp(a) estadísticamente significativa. La atorvastatina, la fluvastatina y la rosuvastatina mostraron una tendencia a niveles más bajos de Lp(a), pero sin alcanzar significación estadística. Los pacientes con rangos intermedios de tercil de cLDL (2,18-3,03 mmol/L) mostraron incrementos de Lp(a) ~ 10% en todas las duraciones del tratamiento. El diseño del estudio fue muy complicado y el tamaño muestral de los subgrupos creados fue bastante pequeño. Las limitaciones en el diseño, incluyendo la naturaleza observacional, hacen imposible llegar a una conclusión definitiva. Sin embargo, los efectos a largo plazo de las estatinas en la Lp(a) así como el análisis de diferentes estatinas y diferentes niveles basales de cLDL deben esclarecerse.

Update on the molecular biology of dyslipidemias

Ramasamy I. Update on the molecular biology of dyslipidemias. Clin Chim Acta. 2016;454:143-85.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26546829

El fenotipo clínico de las dislipemias es fruto de la compleja interrelación entre los factores ambientales y los factores genéticos. Las técnicas de biología molecular han avanzado en los últimos años y se están convirtiendo en herramientas específicas para mejorar el diagnóstico de las diferentes dislipemias primarias. A pesar de que el diagnóstico genético de las dislipemias monogénicas es el procedimiento recomendado en muchos casos, no puede realizarse en todas las dislipemias genéticas. Las pruebas genéticas siguen siendo complejas y costosas, y deben ser utilizadas como un complemento al diagnóstico clínico. En esta excelente revisión, se lleva a cabo una puesta al día de la genética y fisiopatología de las principales alteraciones lipoproteicas primarias y secundarias.

2016 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias

Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, et al. 2016 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Atherosclerosis. 2016;253:281-344.

http://www.atherosclerosis-journal.com/article/S0021-9150(16)31267-9/pdf

En 2011 la European Society of Cardiology (ESC) y la European Atherosclerosis Society (EAS) desarrollaron un documento conjunto para los profesionales de la salud con el objeto de poner en valor la importancia del riesgo cardiovascular, así como los beneficios de adoptar y mantener un estilo de vida saludable y de la modificación temprana de su riesgo. Además, estas directrices proporcionaron las herramientas necesarias para que los profesionales de la salud promovieran estrategias de intervención actualizadas. Cinco años después, estas dos Sociedades Científicas efectúan una puesta al día en base a las nuevas evidencias clínicas aparecidas y presentan unas recomendaciones que incorporan sutiles, pero significativos, cambios con respecto a la del 2011.

Cholesterol crystal induced arterial inflammation and destabilization of atherosclerotic plaque

Janoudi A, Shamoun FE, Kalavakunta JK, Abela GS. Cholesterol crystal induced arterial inflammation and destabilization of atherosclerotic plaque. Eur Heart J. 2016;37:1959-67.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26705388

La presencia de colesterol es indispensable para la formación de la placa de ateroma, y desde hace tiempo se conocen las características diferenciales entre las placas estables y las inestables o vulnerables. Recientes avances en los mecanismos implicados en la rotura de la placa y la trombosis han puesto de manifiesto que una placa de ateroma que contiene gran cantidad de cristales de colesterol es más propensa a la rotura. En este artículo, se expone el papel de los cristales de colesterol en la puesta en marcha del proceso inflamatorio de la ateriosclerosis, así como su efecto mecánico y tóxico en las células de la pared arterial.

Rare variant in scavenger receptor BI raises HDL cholesterol and increases risk of coronary heart disease

Zanoni P, Khetarpal SA, Larach DB, Hancock-Cerutti WF, Millar JS, Cuchel M, et al. Rare variant in scavenger receptor BI raises HDL cholesterol and increases risk of coronary heart disease. Science. 2016;351:1166-71.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4889017/pdf/nihms785494.pdf

Existe acuerdo unánime de que el colesterol HDL bajo es un factor de riesgo cardiovascular. Los estudios de intervención para incrementar la concentración de esta fracción lipoproteica con fibratos o inhibidores de la proteína transferidora de ésteres de colesterol (CETP) no han demostrado beneficios clínicos, por lo que la mayor parte de guías de práctica clínica no reconocen el colesterol HDL como un objetivo terapéutico. Sin embargo, se sugiere que su concentración supere los 40 mg/dL en el varón y 50 mg/dL en la mujer. En el presente estudio se presentan unos polimorfismos en el gen de SRB1 que a pesar de comportar niveles elevados de colesterol HDL, cursan con un elevado riesgo cardiovascular. Por lo tanto, el colesterol HDL elevado no siempre es protector.

Association between lowering LDL-C and cardiovascular risk reduction among different therapeutic interventions: a systematic review and meta-analysis

Silverman MG, Ference BA, Im K, Wiviott SD, Giugliano RP, Grundy SM et al. Association between lowering LDL-C and cardiovascular risk reduction among different therapeutic interventions: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2016;316:1289-97.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27673306

Hasta ahora disponíamos de potentes evidencias clínicas que demostraban que las estatinas se acompañan de beneficios cardiovasculares, y que por cada mmol/L de disminución de la concentración de colesterol LDL conseguíamos una reducción del 22% en episodios cardiovasculares graves. El presente metaanálisis y revisión sistemática analizó la asociación entre la reducción de colesterol LDL, el riesgo cardiovascular y las diferentes estrategias terapéuticas hipolipemiantes. El principal resultado es que el uso de terapias hipolipemiantes no estatina tanto farmacológicas (ezetimiba, inhibidores PCSK9) como no farmacológicas (dieta y resección ileal, entre otras) que actúan a través de la regulación de la expresión del receptor LDL, se asocian a similares reducciones del riesgo de episodios vasculares graves por descenso en colesterol LDL que las estatinas.

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— Dr. García Fernández   Cardiólogo especialista en imagen cardiaca