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Artículos más relevantes en técnicas diagnósticas y terapéuticas en AP

Dr. Antonio Ruiz Sánchez · Medicina de Familia · 26/09/17

Artículos más relevantes en técnicas diagnósticas y procedimientos terapéuticos en Atención Primaria

The antibiotic course has had its day

Llewelyn MJ, Fitzpatrick JM, Darwin E, SarahTonkin-Crine, y cols. The antibiotic course has had its day. BMJ. 2017 Jul 26;358:j3418

http://www.bmj.com/content/358/bmj.j3418

Este artículo viene a cuestionar el paradigma que, tanto los médicos como la población en general llevamos marcado en nuestra mente desde casi la invención de los antibióticos, esto es, que una vez comenzado un tratamiento con un antibiótico debemos agotar un periodo de al menos 7 días aunque nos encontremos mejor en los días previos. Los autores señalan que no hay estudios que aporten luz sobre la duración mínima de los tratamientos antibióticos y la mayoría de las recomendaciones de duración del tratamiento son arbitrarias. Siempre se ha aducido que al completar el ciclo de tratamiento se prevenía la aparición de cepas resistentes, cuando la evidencia sugiere justo lo contrario. Cada vez más estudios muestran que cursos cortos de tratamiento antibiótico son igual de eficaces que los actualmente recomendados y con menos efectos secundarios y resistencias bacterianas. Aunque no todos los pacientes, ni todas las infecciones son apropiadas para cursos cortos, como sucede con las endocarditis, la tuberculosis o situaciones de inmunosupresión. Los autores afirman que algunos microorganismos producen mutaciones que confieren resistencias (selección dirigida) al utilizar un antibiótico solo, o a dosis bajas o durante poco tiempo, pero esta forma de creación de resistencia no es frecuente. Mucho más frecuente son las resistencias por la selección colateral, en la que los antibióticos afectarían a la flora microbiana habitual de nuestra piel, intestino, etc. y la sustituirían por gérmenes oportunistas resistentes.

El artículo acaba proponiendo descartar el consejo de la OMS y demás organismos internaciones de acabar con los ciclos de antibióticos de una duración estándar y reemplazarlos por detener el tratamiento cuando el paciente se sienta mejor, para evitar resistencias. Las críticas de otros autores no se han hecho esperar y alguno con cierta sorna, publicaba que la principal razón de utilizar antibióticos no es evitar resistencias, sino tratar infecciones y serán los ensayos clínicos los que respondan a la pregunta de cuánto tiempo es necesario en cada caso (y terminar con el curso completo de antibióticos para evitar recaídas y otras complicaciones)

When less is more - efficacy with less toxicity at the ED50

Dimmitt S, Stampfer H and Martin JH. When less is more - efficacy with less toxicity at the ED50. Br J Clin Pharmacol. 2017 Jul;83(7):1365-1368

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bcp.13281/epdf

Artículo relacionado de forma indirecta con el artículo anterior, ya que hace referencia no al tiempo de duración de los tratamientos, sino a la dosis utilizada. La ED50 es la dosis necesaria de un fármaco para alcanzar el 50% de su efecto máximo. Los análisis muestran que para la mayor parte de los fármacos (especialmente los agonistas) esta dosis suele ser clínicamente suficiente para tratar a los pacientes, con menos toxicidad y por consiguiente con menos efectos secundarios. Tanto los médicos como los farmacéuticos suelen ignorar esta dosis, presente en la ficha técnica al aprobar nuevos fármacos, teniendo por norma de prescripción las dosis recomendadas por el fabricante. Estas recomendaciones están basadas en datos estimados sacados de pacientes en ensayos clínicos, en ocasiones a través de variables subrogadas sin tener en cuenta variables como mortalidad (caso de la digoxina por ejemplo) y sin tener en cuenta variables individuales como el tamaño corporal, farmacocinética y farmacodinámica. El artículo muestra ejemplo como el caso de la espironolactona que a dosis ED50 fue igual de eficaz para evitar mortalidad en la insuficiencia cardiaca  como los ARA2 y los IECAS más nuevos, también como las dosis de candesartán a dosis de 32 veces su ED50 no mejoran sustancialmente la mortalidad, o dosis de 150 mg de losartán no obtiene mejores resultados en insuficiencia cardiaca que dosis de 50, ni 33 mg de lisinopril son mejores que dosis de 4 mg en cuanto a mortalidad, pero todas ellas con muchos más problemas de insuficiencia renal, hipercaliemia e hipotensión sintomática. De igual modo las dosis ED50 de los betabloqueantes mejoran la mortalidad en la insuficiencia cardiaca y la HTA mientras que dosis altas se asocian a un aumento de la mortalidad.

Concluyen que la ED50 parece ser una guía útil para ayudar a los médicos a elegir las dosis de inicio apropiadas (incluso inferiores a esa dosis), especialmente  en ancianos. La ED50 debería ser una variable importante no sólo a la hora de la aprobación de nuevos fármacos, sino también a la hora de la prescripción.

2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the Evaluation and Management of Patients With Syncope: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society

Shen WK, Sheldon RS, Benditt DG, Cohen MI, Forman DE, Goldberger ZD, Grubb BP, Hamdan MH, Krahn AD, Link MS, Olshansky B, Raj SR, Sandhu RK, Sorajja D, Sun BC, Yancy CW. 2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the Evaluation and Management of Patients With Syncope: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2017 Aug 1;70(5)

http://www.onlinejacc.org/content/accj/70/5/620.full.pdf?download=true

Los sincopes son una patología frecuente en las consultas del médico de familia. El diagnóstico diferencial de las posibles causas que lo producen es muy amplio, por lo que nos parece que esta publicación puede ser útil. Esta guía viene a actualizar las pautas de diagnóstico y tratamiento de las diferentes causas que producen sincope, aplicando una escala de recomendaciones basada en las evidencias disponibles. Se trata de un extenso trabajo en el que se pormenoriza las recomendaciones en cada situación, pero que podríamos resumir en unos pocos puntos principales: La causa más frecuente de sincope es el de origen vasovagal en el que lo principal es dar información y educar al paciente sobre cómo actuar. Los pilares fundamentales en la aproximación diagnostica inicial son la historia clínica, la exploración física y el electrocardiograma de 12 derivaciones. Si en esta valoración inicial se detecta alguna situación (o pronóstico) grave debe ser derivado al ámbito hospitalario. Tanto las pruebas de laboratorio como las técnicas de imagen cardiaca estarían en un segundo escalón en la valoración. La ecografía de troncos supraórticos no se recomienda en pacientes con sincopes, en ausencia de síntomas neurológicos que la apoyen. El síncope por hipotensión ortostática puede estar mediado por condicionantes neurogénicos, deshidratación o fármacos por lo que habrá que obrar en consecuencia dependiendo de nuestra sospecha. En pacientes con sincopes asociados a taquicardia, bradicardia o arritmias hay que actuar según directrices concretas para cada patología, que vienen desarrolladas a lo largo del artículo.

Treatment of Subclinical Hypothyroidism or Hypothyroxinemia in Pregnancy

Casey BM, Thom EA, Peaceman AM, et al. Treatment of Subclinical Hypothyroidism or Hypothyroxinemia in Pregnancy. N Engl J Med. 2017 Mar 2;376(9):815-825

http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1606205

Las guías de práctica clínica sobre el seguimiento del embarazo indican que se debe tratar con levotiroxina a aquellas mujeres que presentan un hipotiroidismo subclínico (TSH elevada con hormonas tiroideas normales), y a aquellas mujeres con hipotiroidismo (T4 baja) pero con TSH normal e incluso alguna asociación propone mantener la TSH por debajo de 2,5 durante el embarazo en todas las mujeres. La razón principal aducida, es que las embarazadas que no cumplan con estos objetivos podrían tener hijos con un coeficiente intelectual más bajo. Este estudio recluta a 677 mujeres con hipotiroidismo subclínico y a 526 con hipotiroidismo con TSH normal. Aletoriza ambos grupos en un grupo de intervención en el que se ajusta la dosis de levotiroxina para mantener tanto niveles de T4 como de TSH normales y  otro grupo control en el que se utiliza placebo y se simula que se ajustan dosis. El ensayo clínico estudia a la descendencia hasta los 5 años, y no encuentra diferencias en el coeficiente intelectual, ni en la mortalidad, entre ambos grupos. Concluyen que el tratamiento con levotiroxina comenzado entre las 8 y 20 semanas de gestación, no mejora los resultados cognitivos en los niños seguidos hasta los 5 años.

Levocetirizine and Prednisone Are Not Superior to Levocetirizine Alone for the Treatment of Acute Urticaria: A Randomized Double-Blind Clinical Trial

Barniol C, Dehours E, Mallet J, et al. Levocetirizine and Prednisone Are Not Superior to Levocetirizine Alone for the Treatment of Acute Urticaria: A Randomized Double-Blind Clinical Trial. Ann Emerg Med. 2017 May 2. pii: S0196-0644(17)30264-0.

http://www.annemergmed.com/article/S0196-0644(17)30264-0/pdf

Es muy frecuente en la práctica clínica inyectar o prescribir pautas de corticoides en los pacientes con urticaria a pesar de que no presenten angioedema. De vez en cuando aparecen ensayos clínicos que ponen en tela de juicio la habitual forma de proceder. Este es uno de ellos. Es un ensayo clínico randomizado y doble ciego que compara dos pautas de tratamiento; una con 5 mgr. de levocetirizina sola y otra con 5 mgr. de levocetirizina y 40 mgr. de prednisona oral durante 4 días. Mide el alivio del picor a los dos días, con una escala de 0 a 10, y en los siguientes días la desaparición de las lesiones cutáneas, las recaídas y los efectos adversos. Curiosamente todos las variables medidas eran peores, en el grupo que añadía el corticoide. El 62% de los pacientes con prednisona y levocetirizina puntuaban 0 en el picor, a los dos días de comenzar el tratamiento, mientras que lo hacia el 76% de los del grupo de solo levocetirizina; El 24% de pacientes con levocetirizina tuvieron recaídas versus el 30% del grupo que añadía prednisona y solo hubo un 2% más de efectos adversos en el grupo de levocetirizina sola. El estudio se realizó en solo 100 pacientes, pero viene a señalar que la adición de corticoides a un antihistamínico no aporta beneficios y apoya la idea de que “menos es más” también en el caso de la urticarias sin angioedema. 

Screening for abdominal aortic aneurysm in asymptomatic adults

Ali MU, Fitzpatrick-Lewis D, Miller J, Warren R, Kenny M, Sherifali D, Raina P. Screening for abdominal aortic aneurysm in asymptomatic adults. J Vasc Surg. 2016 Dec;64(6):1855-1868. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2016.05.101

http://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214(16)30828-X/abstract

La medición del diámetro aórtico abdominal con ecografía es una técnica fácil de llevar a cabo en las consultas de Atención Primaria. En esta revisión sistemática, se evaluaron los beneficios y riesgos del cribado poblacional de aneurismas aórticos abdominales. La USPSTF hace una recomendación de grado B para hombres de 65 a 75 años con historia de tabaquismo, que suponen en torno al 75% de los pacientes con aneurismas aórticos abdominales clínicamente significativos (mayores de 4 cm), pero este documento propone el cribado en todos los hombres mayores de 65 años independientemente de si fueron o no fumadores. Encuentra una reducción del riesgo de muerte y de rotura del aneurisma (42% y 38% respectivamente y un número necesario para cribar de 212 y 200); no así en las mujeres, en las que no hubo diferencias tras un seguimiento de 10 años. En el lado de los daños no observaron diferencias en la mortalidad postoperatoria para las operaciones programadas y de emergencia a los 30 días de seguimiento, y estimaron un sobrediagnóstico del 45% en la rama de los hombres, lo cual es una limitación importante. Habrá que esperar el posicionamiento de las agencias evaluadoras.

Patching for corneal abrasion. Cochrane database of systematic reviews 2016

Lim CHL, Turner A, Lim BX. Patching for corneal abrasion. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 7. Art. No.: CD004764. DOI: 10.1002/14651858.CD004764.pub3.

http://www.cochrane.org/CD004764/EYES_eye-patches-corneal-abrasion

La erosiones corneales son un motivo frecuente de consulta en Atención Primaria. Son lesiones muy molestas que son fáciles de diagnosticar y tratar en nuestro ámbito. Habitualmente se solía tapar el ojo afectado con un parche como parte del tratamiento. Este documento es una actualización de una revisión Cochrane previa de 2009, en la que se evalúa los efectos de aplicar un parche en el ojo, en la mejoría de los síntomas y la curación de la erosión. Encontraron doce estudios en los que analizaron el dolor, la calidad de vida y los efectos adversos para responder a la  primera variable y la curación a las 24, 48 y 72 horas, para la segunda. Concluyen que la aplicación de un parche ocular no mejora los síntomas (incluso podría empeorar el dolor en las primeras 24 horas), ni la calidad de vida y se relaciona con una mayor tendencia a recibir tratamiento adicional como antibióticos. Los resultados en la curación a las 24 horas parecen (baja evidencia) ser mejores entre los pacientes a los que no ponemos parche ocular, pero no hubo diferencias a las 48 y 72 horas. Según este metaanálisis deberíamos evitar poner parches oculares en este tipo de pacientes, aunque finaliza diciendo que son necesarios más ensayos clínicos para reforzar la evidencia y especialmente en aquellas erosiones más amplias.

Topical timolol maleate treatment of infantile hemangiomas

Püttgen K, Lucky A, Adams D, Pope E, McCuaig C, Powell J, Feigenbaum D, Savva Y, Baselga E, Holland K, Drolet B, Siegel D, Morel KD, Garzon MC, Mathes E, Lauren C, Nopper A, Horii K, Newell B, Song W, Frieden I. (Grupo de Investigadores de Hemangiomas). Topical Timolol Maleate Treatment of Infantile Hemangiomas. Pediatrics. 2016;138(3). DOI: 10.1542/peds.2016-0355

https://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/138/3/e20160355.full.pdf

Los hemangiomas son los tumores benignos más frecuentes en la infancia. Derivan del endotelio vascular y tienen una fase de crecimiento y otra de involución, pero a pesar de su evolución benigna pueden ser causa de complicaciones y afectar a la función de órganos vitales; en el caso de la piel puede ser causa de ulceración o desfiguración. Habitualmente se propone una actitud expectante y en algunos casos se utilizan betabloqueantes por vía oral. Este estudio observacional retrospectivo comienza constatando un aumento del uso de las gotas oftálmicas de timolol aplicadas sobre la piel para tratar este tipo de tumores, como alternativa a otros tratamientos con betabloqueantes por vía oral (propranolol). El estudio evaluó la eficacia del timolol mediante el uso de escalas analógicas visuales para el color y tamaño. La mejor respuesta a este procedimiento terapéutico se observó en aquellos hemangiomas más superficiales (< 1 mm de espesor) independientemente del tamaño. En el 7% se necesitó añadir tratamiento con betabloqueante oral. Los efectos adversos sucedieron en un 3,4% y en todos los casos fueron leves (la irritación local fue el más frecuente). No se produjeron efectos secundarios cardiovasculares relevantes.

Efficacy and effectiveness of screen and treat policies in prevention of type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of screening tests and interventions

Barry E, Roberts S, Oke J, Vijayaraghavan S, Normansell R, Greenhalgh T. Efficacy and effectiveness of screen and treat policies in prevention of type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of screening tests and interventions. BMJ 2017;356:i6538 http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i6538

http://www.bmj.com/content/bmj/356/bmj.i6538.full.pdf

La diabetes tipo II es un grave problema de salud, no solo por las consecuencias de la enfermedad en sí, sino también por sus múltiples complicaciones a largo plazo. Se ha definido la “prediabetes” como aquella situación en la que existe un alto riesgo de llegar a ser diabético. Según algunos trabajos, se podría retrasar la aparición de diabetes mediante cambios en el estilo de vida o la utilización de metformina. Este metaanálisis tiene como objetivo evaluar la exactitud de las pruebas de cribado para la detección de prediabetes y valorar la eficacia de los cambios de estilo de vida y el uso de metformina para prevenir la diabetes, desde una situación de prediabetes. Este estudio observa que a pesar de utilizar diferentes valoras de corte en la hemoglobina glicosilada, esta variable no tiene suficiente sensibilidad ni especificidad para utilizarla como herramienta de cribado de prediabetes. En cuanto a la determinación de glucosa en ayunas es bastante específica (identifica a los sanos) pero es muy poco sensible (no identifica prediabetes). Las intervenciones en el estilo de vida (disminución del índice de masa corporal/pérdida de peso) redujeron el riesgo relativo de llegar a ser diabético en todos los tramos temporales de seguimiento, de igual modo se comportó el uso de metformina mientras el paciente la tomaba (no hay datos tras dejar de tomarla). La falta de exactitud en el diagnóstico, hace que sean tratados muchos pacientes innecesariamente y otros no sean tratados cuando se podrían beneficiar de la intervención. Estos datos sugieren que la política de “cribado y tratamiento” tendría muy poco impacto en la reducción poblacional de esta enfermedad. 

Inflar un globo con la nariz ayudar a recuperar la audición en niños con otitis serosa

Juanes de Toledo B. Inflar un globo con la nariz ayudar a recuperar la audición en niños con otitis serosa. Evid Pediatr.2016;12;71.

http://www.evidenciasenpediatria.es/articulo/6979/inflar-un-globo-con-la-nariz-ayuda-a-recuperar-la-audicion-en-ninos-con-otitis-serosa

A pesar de ser una traducción de un artículo aparecido en 2015, me ha parecido que podía ser interesante reflejarlo en esta sección por su relevancia en nuestra praxis. Se trata de un ensayo clínico aparecido en CMAJ en 2015 (http://www.cmaj.ca/content/early/2015/07/27/cmaj.141608) en la que valoraban la utilidad de inflar un globo con la nariz en niños con otitis serosas. La otitis serosa es una enfermedad caracterizada por una mala ventilación del oído medio, habitualmente por obstrucción de la trompa de Eustaquio, que hace que se acumule un fluido seroso en el oído medio y  que tiene como síntoma principal la dificultad para la audición normal. Una complicación frecuente es la otitis media aguda. Es muy común en los niños y obliga en ocasiones a insertar tubos de drenaje perforando el tímpano El estudio realizado en Atención Primaria incluyó a niños comprendido entre los 4 y 11 años con otitis serosa, proponiendo en el grupo de intervención, inflar un globo con la nariz, tres veces al día además del tratamiento habitual. La recuperación de la audición y el resto de síntomas, se resolvieron antes en el grupo de intervención de forma significativa, con mejor calidad de vida. Concluyen que es un método seguro y barato y que debería ser una de las primeras opciones de tratamiento. Un vídeo sobre cómo hacer la autoinsuflación está disponible en: http://www.cmaj.ca/content/early/2015/07/27/cmaj.141608/suppl/DC2

Treatments for hyperemesis gravidarum and nausea and vomiting in pregnancy: a systematic review and economic assessment

O'Donnell A, McParlin C, Robson SC, Beyer F, Moloney E, Bryant A, Bradley J, Muirhead C, Nelson-Piercy C, Newbury-Birch D, Norman J, Simpson E, Swallow B, Yates L, Vale L. Treatments for hyperemesis gravidarum and nausea and vomiting in pregnancy: a systematic review and economic assessment. Health Technology Assessment 2016 Volume 20 Issue 74. DOI 10.3310/hta20740

https://njl-admin.nihr.ac.uk/document/download/2003455

Una parte importante de las mujeres gestantes experimentan náuseas y vómitos de diversa intensidad, especialmente en el primer trimestre del embarazo. Esta revisión evalúa la efectividad y la rentabilidad de los diferentes procedimientos terapéuticos que se proponen a las mujeres para mitigar estos síntomas. A pesar de la amplia dispersión de la calidad de los estudios, concluyen que el uso de jengibre, algunos antihistamínicos (doxilamina), metoclopramida, y la vitamina B6 son mejores que el placebo. El ondansetron y la prometazina son más eficaces que los antihistaminicos y la metoclopramida, y los parches de clonidina estarían indicados en la hiperhemesis gravídica. En el resto de procedimientos terapéuticos la evidencia sigue siendo incierta (hipnosis, acupresión, acupuntura, etc). En el capítulo 20 de esta revisión (“temas de importancia para médicos de familia”)  hacen una interesante estratificación de los tratamientos en tres niveles, con recomendaciones prácticas para la consulta:

  1. Autoayuda e intervenciones “over the counter”.
  2. Intervenciones en Atención Primaria prescritas por el médico de familia.
  3. Intervenciones en el ámbito hospitalario.

15 Recomendaciones de no hacer en urgencias

Múltiples autores. 15 Recomendaciones de no hacer en urgencias. E-Documentos semFYC. Fecha: 06-06-2016 ISBN: 978-84-15037-60-6

http://e-documentossemfyc.es/15-recomendaciones-de-no-hacer-en-urgencias/

Documento que aborda cinco técnicas diagnósticas y diez procedimientos terapéuticos que deberían evitarse en determinadas situaciones. La importancia de las recomendaciones recogidas radica que algunas de ellas eran práctica habitual en las consultas de Atención Primaria y servicios de urgencias hasta hace poco tiempo, y me atrevería a decir que incluso pueden seguir vigentes en algunas consultas, a pesar de que existe suficiente evidencia científica para evitarlas. Esto es así, por que los médicos tendemos a continuar haciendo lo que hemos aprendido de nuestros “mayores”. Incluye recomendaciones poco intuitivas para el médico clínico, como no administrar oxígeno en los síndromes coronarios agudos, cuando la saturación de oxigeno es normal, o reponer de forma limitada los líquidos en paciente con hipovolemia; en otras ocasiones recomienda evitar pruebas diagnósticas que no aportan valor como es el caso de realizar radiografías de abdomen a pacientes con dolor abdominal agudo en los que no exista sospecha de obstrucción, perforación o presencia de cuerpos extraños y litiasis, evitar radiografías de tórax de forma sistemática en pacientes con reagudizaciones de asma o en la evaluación de un esguince de tobillo (aplicación de las reglas de Otawa).

Recomendaciones que deberíamos tener en cuenta en nuestra praxis habitual.

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— Dr. García Fernández   Cardiólogo especialista en imagen cardiaca