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Artículos más relevantes en trastornos afectivos

Dra. Josefina Pérez Blanco · Psiquiatría · 15/03/17

Artículos más relevantes en trastornos afectivos

Beatrice Bortolato, Kamilla W. Miskowiak, Cristiano A. Köhler, Michael Maes, Brisa S. Fernandes, Michael Berk and André F. Carvalho. Cognitive remission: a novel objective for the treatment of major depression. BMC Medicine 2016; 14:9 https://doi.org/10.1186/s12916-016-0560-3

http://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12916-016-0560-3

Los síntomas cognitivos se incluyen como criterio clave para el diagnóstico del TDM tanto en el DSM-IV-TR y DSM-V como en la Clasificación internacional de enfermedades, décima revisión (ICD-10). Se calcula que entre un 60% y un 90% de los pacientes notifican y/o presentan disfunción cognitiva durante una depresión y hasta un 50% de los pacientes continúa presentando problemas cognitivos una vez se consigue la remisión. Las áreas afectadas: la atención (alteración de la concentración), la memoria (olvidos, no encontrar las palabras), la función ejecutiva (dificultad para tomar decisiones, planificar, priorizar, hacer múltiples tareas) y la velocidad psicomotora (lentitud en las respuestas, enlentecimiento). Las dificultades cognitivas son persistentes a pesar de la mejoría de otros síntomas de la depresión. Muchos pacientes no recuperan su nivel de funcionamiento psicosocial aún cuando cumplen criterios estándar de remisión clínica (HRS-D < 8) lo que sugiere que las dimensiones no afectivas son determinantes en la evolución. Estas quejas a menudo interfieren en sus actividades diarias, condicionan problemas en el entorno laboral, con un impacto económico significativo (a mayor alteración cognitiva, mayor ausentismo y presentismo), en el entorno doméstico y en el entorno social; también determinan una peor calidad de vida. El artículo revisa nuevas dianas terapéuticas que pueden contribuir a mejorar esos síntomas cognitivos residuales. Entre los nuevos antidepresivos, la vortioxetina parece tener efecto sobre la función cognitiva, independiente del efecto sobre los síntomas propiamente afectivos. Presentan datos preliminares pero prometedores de algunos fármacos y revisan el posible mecanismo de acción: Dimesilato de lisdexanfetamina (aumenta el flujo de dopamina y noradrenalina a nivel de SNC), eritropoyetina (aumenta la producción de BDNF), S-Adenosilmetionina, un dador de metilos, esencial para la síntesis de neurotransmisores, Modafinilo (agente pleiotropico que actúa sobre distintos sistemas de neurotransmisión). Estos mecanismos pueden ser la base para el desarrollo de nuevos fármacos que puedan mejorar los síntomas cognitivos de los trastornos depresivos.

J. K. Järventausta, A. Sorri, O. Kampman, M. Björkqvist, K. Tuohimaa, M. Hämäläinen, E. Moilanen, E. Leinonen, J. Peltola, K. Lehtimäki. Changes in interleukin-6 levels during electroconvulsive therapy may reflect the therapeutic response in major depression. Acta Psychiatr Scand 2017; 135: 87–92. DOI: 10.1111/acps.12665

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/acps.12665/full

Hay un creciente número de estudios que apoyan la existencia de cambios en los niveles basales de citokinas inflamatorias en pacientes con Trastorno Depresivo Mayor (TDM) en comparación con controles sanos; la posible relevancia de las citokinas en la fisiopatología de la depresión se apoya en la capacidad de las mismas para inducir síntomas similares a los depresivos en animales, en humanos, en la capacidad de los antidepresivos y la TEC  para modular los niveles de las mismas en sangre y por la correlación entre activación inmunológica y severidad de la depresión o su recuperación. El estudio de Järventausta y cols. sobre 30 pacientes con TDM, mide los niveles de Interleukina- 6 (IL- 6) a las  2 y 4 horas después de la aplicación de la TEC, en la primera, quinta y sesión final de TEC; el estudio  demuestra que la TEC se asocia con cambios tanto inmediatos (2-4 horas después de la estimulación) como a largo plazo, en los niveles de IL-6. La crisis convulsiva consecuencia de la TEC es un inductor potente de la IL-6 horas después de su aplicación, pero al final de las últimas sesiones, los niveles basales de IL-6 disminuyen en los pacientes respondedores y no en los resistentes, lo que sugiere un efecto anti-inflamatorio de la TEC a largo plazo. El estudio apoya las evidencias de la implicación de los procesos inflamatorios en la fisiopatología de la depresión y en su recuperación, así como del efecto antiinflamatorio de la TEC. La disminución de los niveles de IL-6 podría ser un marcador de remisión de la depresión. Las limitaciones del estudio son la falta de grupo control y la muestra pequeña.

David J. Miklowitz. Tratamiento coadyuvante para el Trastorno Bipolar: Actualización de las Evidencias. RET, Revista de Toxicomanías. 2016; 77: 26-40

http://www.cat-barcelona.com/uploads/rets/ret_78_trastorno_bipolar.pdf

El Trastorno Bipolar (TB) es una enfermedad altamente recurrente: entre el 40-60% en 1-2 años, a pesar del tratamiento farmacológico; con cursos en los que persisten a menudo síntomas residuales, especialmente depresivos, -los pacientes pasan el 47% de su vida con síntomas-; por eso en las últimas décadas se ha hecho hincapié en el papel de los tratamientos psicosociales y psicoterapéuticos, como coadyuvantes en el abordaje del TB. Este artículo de J.Miklowitz, revisa la literatura en torno al tema, buscando  evidencias para las intervenciones psicosociales coadyuvantes para el trastorno bipolar, y pretende contestar a cinco preguntas: 

  1. ¿Qué tratamientos funcionan en cada fase de la enfermedad?
  2. ¿Cuánto debería durar el tratamiento y cuánto duran sus efectos?
  3. ¿Modifican los mismos tratamientos los síntomas maníacos y depresivos?
  4. ¿Qué dominios funcionales (es decir, funcionamiento social, laboral o familiar o calidad de vida) mejoran?
  5. ¿Mediante qué mecanismos actúan los tratamientos psicosociales?

El autor concluye que la psicoterapia coadyuvante mejora los resultados sintomáticos y funcionales del trastorno bipolar durante periodos de dos años. Las diversas modalidades difieren en contenido, estructura, y mecanismos mediadores asociados. Los tratamientos que enfatizan la adherencia al tratamiento y un reconocimiento precoz de los síntomas del estado de ánimo tienen efectos más potentes sobre la manía, mientras los tratamientos que enfatizan las estrategias cognitivas e interpersonales de afrontamiento (coping) tienen efectos más potentes sobre la depresión. La colocación de la psicoterapia en los algoritmos de cuidados crónicos y su papel como agente preventivo en los estadios precoces del trastorno merecen más investigación. 

Parker G, Paterson A, McCraw S, Hadzi-Pavlovic D. Targeting and transforming major depression.  Acta Psychiatr Scand. 2016 Dec 16. DOI: 10.1111/acps.12681

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27987214 

En la línea de los trabajos de Parker y col., en el artículo los autores intentan revisar las limitaciones del diagnostico "Depresión Mayor" y proponen hablar en términos de Depresión Clínica. Para ello revisan los datos de 391 pacientes e identifican un grupo de síntomas más prevalentes, pero poco específicos de ningún subtipo, que definirían la "depresión clínica". Y otro grupo de síntomas más específicos que tendrían peso para definir una depresión melancólica. Definen grupos de criterios para los subtipos melancólica, no melancólica y psicótica. Este planteamiento heurístico resitúa y modifica los criterios de depresión mayor del DSM para definir un dominio de "depresión clínica" con criterios adicionales que permitan delimitar los tres subtipos, lo cual permitiría una mayor precisión diagnóstica y por lo tanto de tratamiento y fiabilidad en la investigación.

Bukh JD, Andersen PK, Kessing LV. Personality and the Long-Term Outcome of First-Episode Depression: A Prospective 5-Year Follow-Up Study. J Clin Psychiatry 2016;77(6):e704–e710. https://doi.org/10.4088/JCP.15m09823

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27232945

Los rasgos de personalidad se han relacionado con la evolución de la patología depresiva. La comorbilidad con trastornos de personalidad y los niveles de neuroticismo altos, se han asociado a una peor respuesta a antidepresivos, más tiempo hasta la mejoría, más riesgo de cronificación de los síntomas, más recurrencias y mayor riesgo de convertirse en T.Bipolar; por otro lado, mayor nivel de extraversión (según el modelo de Eysenck) predice mejor evolución de la depresión. El trabajo de Bukh y cols., es un estudio de seguimiento de 5 años, en el que los autores intentan determinar la influencia de los rasgos de neuroticismo y extraversión, así como la comorbilidad con trastornos de personalidad (DSM) en la evolución de Primeros Episodios Depresivos, en términos de remisión, recurrencia, y conversión en T.Bipolar.

La muestra la constituyen 301 pacientes con un primer episodio depresivo (criterios ICD-10), que fueron evaluados en el debut y a los 5 años. Un mayor neuroticismo y la comorbilidad con trastornos de personalidad del cluster C se relacionaban con peores tasas de remisión; las tasas de recurrencia aumentaban en el grupo de pacientes con Trastornos de Personalidad del cluster C y la extraversión se asociaba con evolución a T. Bipolar. Analizado separadamente, los rasgos evitativos se asociaban a mayor recurrencia y los rasgos antisociales a evolución a T. Bipolar.  Análisis adicionales controlando variables como edad de inicio, sexo, gravedad del cuadro, duración del episodio, comorbilidad con ansiedad o consumo de alcohol, no interfieren con la influencia de las variables de personalidad. La identificación de estos aspectos de personalidad desde el inicio del seguimiento puede ayudar al clínico a plantarse estrategias terapéuticas más personalizadas.

Allain N, Leven C,  Falissard B, Allain JS6, Batail JM, Polard E, Montastruc F, Drapier D, Naudet F. Manic switches induced by antidepressants: an umbrella review comparing randomized controlled trials and observational studies. Acta Psychiatr Scand 2017: 135: 106–116. DOI: 10.1111/acps.12672

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27878807

El uso de los antidepresivos en el T. Bipolar sigue siendo un tema controvertido; en principio su uso puede favorecer los virajes a manía y la inestabilidad de la enfermedad, pero en la práctica clínica, a menudo es necesario su utilización por la gravedad y por la mayor frecuencia de persistencia de sintomatología depresiva en estos pacientes. Allain y cols realizan un meta-análisis y una revisión sistematizada de todos los originales que analizan este fenómeno. Para ello plantean una metodología en la selección de los artículos muy rigurosa con el consiguiente proceso de análisis de datos según las recomendaciones de calidad para este tipo de estudios. La sistemática de búsqueda se centra en todas las referencias relevantes de ensayos clínicos randomizados y controlados en el tratamiento con antidepresivos del episodio depresivo mayor,  así como los mismos datos en estudios observacionales y naturalísticos. La variable principal analizada era la prevalencia de viraje maníaco en todas las ramas de los estudios. De acuerdo a los resultados de esta revisión sistematizada, los ensayos clínicos tienden a subestimar las tasas de viraje. Tienden a sobrevalorar los virajes en relación al uso de antidepresivos tricíclicos (1.85 ; 1.22-2.79) y de los inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (1.74 ; 1.06-2.86) en comparación con placebo. Encuentran una tasa de viraje más baja entre adultos en comparación con la población infantil (0.2 ; 0.07-0.59). Los pacientes con trastorno bipolar que han realizado tratamiento para un episodio depresivo con antidepresivos también presentaban una tasa de cambio de fase afectiva más elevada (20.58 ; 8.41-50.31).

Los autores concluyen que existe una tendencia a subestimar las tasas de viraje maníaco en los ensayos clínicos con antidepresivos en el tratamiento del episodio depresivo mayor en comparación con los datos obtenidos de los estudios observacionales. Disponer de información objetiva y de calidad en relación al fenómeno del viraje por antidepresivos nos puede ayudar a trasladar estos aspectos a nuestra práctica clínica asistencial en mejores condiciones.

 

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— Dr. García Fernández   Cardiólogo especialista en imagen cardiaca