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Artículos más relevantes en trastornos de ansiedad

Dr. José Manuel Menchón Magriñá · Psiquiatría · 03/11/17

Artículos más relevantes en trastornos de ansiedad

Post-Traumatic Stress Disorder

Shalev A, Liberzon I, Marmar C. Post-Traumatic Stress Disorder. N Engl J Med. 2017; 376(25):2459-2469. DOI: 10.1056/NEJMra1612499

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1612499

El trastorno por estrés postraumático (TEPT) es un problema clínico al que se le ha ido concediendo especial relevancia en los últimos años. Este artículo es una excelente revisión de los principales aspectos del TEPT realizada por unos expertos en el tema como son Arieh Shalev, Israel Liberzon, y Charles Marmar. El interés de este artículo es la revisión actualizada del trastorno por estrés postraumático (TEPT) y que destaca aquellos aspectos más relevantes para un clínico. Entre otras, merece la pena reseñar la comparación entre los antiguos (DSM-IV) y nuevos (DSM-5) criterios de TEPT que han incidido en diferentes prevalencias del trastorno, así como un avance de los criterios de la CIE-11 que próximamente aparecerán. Otro apartado destacable son los modelos neurobiológicos utilizados actualmente en el TEPT. Finalmente, la revisión de los enfoques terapéuticos, tanto psicofarmacológicos como psicológicos y terapias innovadoras, es exhaustiva y útil en la práctica clínica.

Obsessive-Compulsive Disorder: Advances in Diagnosis and Treatment

Hirschtritt ME, Bloch MH, Mathews CA. Obsessive-Compulsive Disorder: Advances in Diagnosis and Treatment. JAMA. 2017; 317(13):1358-1367. doi: 10.1001/jama.2017.2200. 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28384832

En este artículo, se realiza una actualización de los principales avances que han ocurrido en el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), fundamentalmente en las áreas que son de mayor interés para los clínicos. La pregunta a la que responde este artículo es cuáles han sido los avances en la evaluación, diagnóstico y tratamiento del TOC en adultos en los últimos 5 años. Para ello, realizan una revisión sistemática de los estudios aparecidos durante este periodo y sintetizan los resultados, contextualizándolos en el conocimiento fundamental del TOC. Destaca una excelente tabla de diagnóstico diferencial de los síntomas obsesivos que pueden aparecer en diferentes trastornos mentales. Asimismo, la revisión de la situación actual de los tratamientos en el TOC es muy clara y basada en la evidencia actual, examinando las diferentes modalidades de tratamiento como son los psicológicos, farmacológicos y los de neuromodulación.

Association of Panic Disorder, Generalized Anxiety Disorder, and Benzodiazepine Treatment During Pregnancy With Risk of Adverse Birth Outcomes

Yonkers KA, Gilstad-Hayden K, Forray A, Lipkind HS. Association of Panic Disorder, Generalized Anxiety Disorder, and Benzodiazepine Treatment During Pregnancy With Risk of Adverse Birth Outcomes. JAMA Psychiatry. 2017 Sep 13. doi:10.1001/jamapsychiatry.2017.2733. doi:10.1001/jamapsychiatry.2017.2733 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28903165

En la práctica clínica nos encontramos frecuentemente con pacientes mujeres que presentan un trastorno de ansiedad, con tratamiento o sin tratamiento, y desean tener descendencia o han empezado un embarazo. Esta asociación es frecuente pues coincide con la mayor prevalencia de trastornos de ansiedad en el sexo femenino durante la edad fértil. Ante estas situaciones, la cuestión que aparece en la consulta es la influencia que puede tener, por un lado, el tratamiento para la ansiedad, y, por otro lado, el propio trastorno de ansiedad. En este amplio estudio sobre 2654 mujeres, se analizó específicamente el efecto de sufrir un trastorno de pánico o un trastorno de ansiedad generalizada,  así como de seguir los tratamientos más frecuentes prescritos a estas pacientes que son las benzodiacepinas y los inhibidores de la recaptación de serotonina. Los resultados son de gran interés pues ayudan a tener información para responder a las preguntas que surgen en estas situaciones en la práctica clínica.

Treating Anxiety in 2017: Optimizing Care to Improve Outcomes

Stein MB, Craske MG. Treating Anxiety in 2017: Optimizing Care to Improve Outcomes. JAMA 2017; 318(3):235-236. doi:10.1001/jama.2017.6996 

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2643113

Murray B Stein y Michelle G Craske, dos reconocidos expertos en el campo de la ansiedad, han realizado últimamente varias revisiones destacadas en el tema de ansiedad. El año pasado mencionábamos una excelente revisión sobre ansiedad que se publicó en la revista The Lancet. En esta ocasión, hacemos referencia a una publicación más reciente en la prestigiosa revista JAMA. La publicación es muy breve –dos páginas- pero contiene aspectos muy prácticos para un clínico y se enmarca en un enfoque por niveles de gravedad y las intervenciones terapéuticas correspondientes. El artículo sintetiza no sólo la utilidad de los diferentes tratamientos clásicamente utilizados, como antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), antidepresivos duales o benzodiazepinas, sino también de otros tratamientos complementarios o experimentales. Asimismo, también hace referencia a las intervenciones psicológicas, principalmente la terapia cognitivo-conductual. En resumen, este artículo constituye una rápida puesta al día de la situación actual de los enfoques terapéuticos en la ansiedad y de su evaluación clínica.

Social Anxiety Disorder

Leichsenring F, Leweke F. Social Anxiety Disorder. N Engl J Med 2017; 376(23):2255-2264. DOI: 10.1056/NEJMcp1614701

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28591542

El trastorno por ansiedad social es un problema frecuente en la práctica clínica, que en casos graves no sólo afecta al bienestar psicológico personal, sino que implica una interferencia marcada en el funcionamiento de la persona. Es por ello que es importante tener actualizaciones periódicas del estado del conocimiento de este trastorno. En este artículo, a partir de una breve exposición de un caso clínico, los autores realizan una revisión y actualización de los aspectos más importantes en la práctica clínica de este trastorno. Es de destacar la tabla de diagnóstico diferencial que es muy útil en la práctica clínica. La revisión de las estrategias terapéuticas es amplia y muy detallada, tanto de las estrategias psicológicas como de las psicofarmacológicas, lo que proporciona al profesional una información suficiente para tomar decisiones en la práctica clínica.

Anxiety

Craske MG, Stein MB. Anxiety. Lancet 2017; 388(10063):3048-3059

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26777917

Michelle G Craske y Murray B Stein, dos reconocidos expertos en el campo de la ansiedad, realizan una excelente revisión sobre "Ansiedad" en la sección de seminarios de la revista Lancet. La revisión incluye todos los aspectos clínicos relevantes así como los conocimientos etiopatogénicos más actuales. Es de destacar el apartado de diagnóstico diferencial, en particular respecto a condiciones físicas que puedan cursar con síntomas similares.

Asimismo, las recomendaciones terapéuticas son detalladas y discuten ampliamente la eficacia de las diferentes estrategias terapéuticas. Por un lado, en el ámbito de las terapias psicológicas la más acreditada es la terapia cognitivo-conductual, pero también se revisan los datos de otras técnicas como entrenamiento en sesgos atencionales, mindfulness o incluso ejercicio físico. Por otro lado, en el campo de las terapias farmacológicas los ISRS y antidepresivos duales siguen siendo los más acreditados, pero también se revisan la utilidad de otros fármacos como los antidepresivos tricíclicos, IMAOs, o benzodiazepinas, entre otros. El artículo termina planteando las controversias y áreas de investigación pendientes en este campo.

Using Neuroscience to Help Understand Fear and Anxiety: A Two-System Framework

LeDoux JE, Pine DS. Using Neuroscience to Help Understand Fear and Anxiety: A Two-System Framework. Am J Psychiatry 2016; 173:1083-1093

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27609244

En este artículo se propone un nuevo modelo de sistemas neuroanatómicos relacionados con el miedo y la ansiedad. El artículo está escrito por dos prestigiosos investigadores en el campo de la ansiedad, Joseph E LeDoux, investigador más básico y que ha realizado contribuciones relevantes a los modelos actuales de los circuitos de ansiedad y miedo, y, por otra parte, Daniel S. Pine, que es un reconocido investigador en un ámbito más clínico. La propuesta intenta proporcionar un modelo neuroanatómico que explique mejor tanto las variadas emociones conscientes percibidas como las reacciones fisiológicas y conductuales cuando una persona experimenta amenaza, miedo o ansiedad. Por ello, en lugar de considerar un solo sistema, distinguen dos sistemas que se activan ante las amenazas: uno en el que los estados emocionales son conscientes y que implica más a estructuras corticales generales relacionadas con las experiencias conscientes (córtex prefrontal dorsolateral, dorsomedial, ventrolateral y ventromedial; córtex prefrontal medial, lateral, orbitomedial y orbitofrontal; ínsula; córtex cingulado anterior; córtex parietal posterior). Y otro, que es el responsable de respuestas conductuales y fisiológicas, relacionado con núcleos de la amígdala y sus aferencias así como con el núcleo del lecho de la estría terminalis. Los autores sugieren que este nuevo modelo de dos sistemas pueda facilitar el desarrollo de nuevos tratamientos farmacológicos y de terapias psicológicas.

Pharmacological and psychotherapeutic interventions for management of obsessive-compulsive disorder in adults: a systematic review and network meta-analysis

Skapinakis P, Caldwell DM, Hollingworth W, Bryden P, Fineberg NA, Salkovskis P, Welton NJ, et al. Pharmacological and psychotherapeutic interventions for management of obsessive-compulsive disorder in adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry 2016; 3:730-739

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27318812

Una de las cuestiones que se debate en el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es estabecer la eficacia relativa de los distintos tratamientos psicofarmacológicos, fundamentalmente los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y la clomipramina, si alguno de ellos es más eficaz que el otro, si son más eficaces que las técnicas psicoterapéuticas o si alguna de las diferentes psicoterapias es más eficaz que la otra. Hay pocos estudios que comparen unas estrategias con otras y, además, no suelen tener en cuenta las complejidades de la comparación. Este estudio utiliza una técnica de comparación relativamente nueva, el metaanálisis en red, el cual realiza estimaciones de efectos comparativos de tratamientos que no han sido comparados ‘head to head’ lo que permite analizar múltiples intervenciones para la misma enfermedad. Los resultados muestran una eficacia similar de los inhibidores de la recaptación de serotonina, no siendo la clomipramina mejor que los ISRS. Las psicoterapias de tipo cognitivo-conductual también mostraron una eficacia significativa. No obstante, una limitación importante de los estudios de psicoterapia es que en muchos ensayos se incluían pacientes con dosis estables de tratamiento psicofarmacológico.

La principal conclusión es que el tratamiento combinado psicofarmacológico y psicoterapéutico cognitivo-conductual es probablemente la estrategia más efectiva y debería ser considerada en aquellos pacientes con TOC grave, sobre todo si no responden a la monoterapia.

Antidepressants and benzodiazepines for panic disorder in adults

Bighelli I, Trespidi C, Castellazzi M, Cipriani A, Furukawa TA, Girlanda F, Guaiana G, Koesters M, Barbui C. Antidepressants and benzodiazepines for panic disorder in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2016;9:CD011567 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27618521

En esta revisión sistemática se examina la cuestión de la utilidad de los tratamientos farmacológicos en el trastorno de angustia, fundamentalmente los inhibidores de la recaptación de serotonina, los antidepresivos tricíclicos y las benzodiazepinas. Se analizaron 35 estudios que incluían 6785 sujetos. La evidencia de estos estudios, aunque de baja calidad, fue la ausencia de diferencias en la tasa de respuesta entre antidepresivos y benzodiazepinas. Otro hallazgo del estudio, aunque también con una evidencia de muy baja calidad, fue que la tasa de abandonos fue menor en los sujetos en tratamiento con benzodiazepinas en comparación con los sujetos en las ramas de antidepresivos. Asimismo, los resultados mostraron que los antidepresivos tricíclicos eran peor tolerados que los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. No obstante, lo más relevante fue la baja calidad de los estudios disponibles, lo que indica la necesidad de nuevos estudios más rigurosos para poder responder a esta pregunta con mayor fiabilidad. Por todo ello, parece que la decisión de elegir un tratamiento u otro sigue abierta y, por el momento, el clínico la realizará de manera individualizada para cada paciente y según los perfiles de eficacia y seguridad de cada tratamiento farmacológico.

Maternal Exposure to Childhood Trauma Is Associated During Pregnancy With Placental-Fetal Stress Physiology

Moog NK, Buss C, Entringer S, Shahbaba B, Gillen DL, Hobel CJ, Wadhwa PD. Maternal Exposure to Childhood Trauma Is Associated During Pregnancy With Placental-Fetal Stress Physiology. Biol Psychiatry 2016; 79:831-839

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26444076 

Aunque diversos estudios han examinado las consecuencias del estrés o del maltrato en la infancia y su asociación con diversos trastornos en el adulto, tales como depresión, ansiedad o trastornos de personalidad, no está claro si de alguna manera estas experiencias en la infancia de la madre pueden afectar al desarrollo del feto durante los embarazos de ella. Este estudio muestra una evidencia y un mecanismo por el que traumas en la infancia de la madre se asocian a mecanismos de estrés placentario fetal durante embarazos. Para ello, se estudiaron 295 madres en las que se exploró la presencia de antecedentes de experiencias traumáticas (maltrato, abuso, abandono) en su infancia y se determinó la hormona liberadora de corticotropina placentaria (placental corticotropin-releasing hormone, pCRH) que es liberada por la placenta y es sensible al estrés. Se encontró una asociación entre la exposición a traumas infantiles y la producción de esta hormona, lo que sugiere un mecanismo biológico de transmisión intergeneracional de los efectos de experiencias traumáticas vividas por la madre.

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— Dr. García Fernández   Cardiólogo especialista en imagen cardiaca