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Artículos más relevantes en urgencias pediátricas

Dr. Carles Luaces i Cubells · Pediatría · 06/09/17

Artículos más relevantes en urgencias pediátricas

Validation of the Pediatric Sedation State Scale

Cravero P. J, Askins S, Sriswasdi P, Tsze DS, Zurakowski D, Sinnott SS. Pediatrics; 2017; 139:(5). doi: 10.1542/peds.2016-2897.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28557732

En la actualidad los procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos requieren de participación de técnicas de analgesia y/o sedación con el objetivo de minimizar al máximo el dolor y la angustia a los pacientes pediátricos. En el presente trabajo los autores desarrollan y validan una escala de Sedación Pediátrica que permita evaluar la efectividad de dichas técnicas así como su nivel de calidad. Para ello realizan una encuesta entre expertos en el tema siguiendo el Método Delphi así como efectúan una revisión bibliográfica sobre las recomendaciones actuales. Utilizan videoclips que contienen procedimientos de analgesia y sedación para que los participantes en el estudio evalúen el estado de los pacientes y realizar pruebas de correlación entre la valoración de los participantes. Además realizan una comparación entre dicha escala y la escala observacional de stress o ansiedad. Respecto a los resultados, consiguen definir seis estados o niveles de sedación, cada estado es asignado a un valor numérico que es más elevado en función del estado de actividad del paciente. Incluyen los comportamientos asociados a sedaciones adecuadas o inadecuadas y los eventos adversos asociados a una sedación excesiva.

Las pruebas de correlación ofrecen datos que confirman la validez de la escala y los autores concluyen que la escala que proponen es una medida válida para evaluar la efectividad y calidad de los procedimientos de analgesia y sedación.

Diagnostic test accuracy of a 2-transcript host RNA signature for discriminating bacterial vs viral infection in febrile children

Herberg JA, Kaforou M, Wright VJ, Shailes H, Eleftheohorinou, Hoggart CJ et al. JAMA 2016; 316:835-845 doi: 10.1001/jama.2017.1365.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28418473

El objetivo del presente trabajo es averiguar si la infección bacteriana puede diferenciarse de otras causas de fiebre en pacientes pediátricos mediante la detección de genes activados o suprimidos en la sangre del huésped, e identificar que subgrupo de estos genes podrían potencialmente ser la base de una prueba de detección. Se incluyen 249 pacientes en el grupo de investigación, 52 niños en el grupo control y 258 conforman el grupo de validación (165 proceden de un estudio que incluye pacientes con patología respiratoria, inflamatoria o infecciosa), 24 pacientes con infección meningocócica conocida y 48 con enfermedad inflamatoria). En el grupo de investigación se incluyen pacientes con fiebre  mayor a 39º axilar y sensación de enfermedad. En una muestra de sangre completa se analizó la expresión funcional genética mediante la plataforma Illumina Microarrays identificándose 285 transcriptomas como posibles biomarcadores de infección. Finalmente se identificaron dos 38, de los que dos se consideraron capaces de discriminar. Para la catalogación como infección vírica o bacteriana se recogieron datos clínicos, los biomarcadores habituales y cultivos de líquidos biológicos. El patrón de oro para definir la infección bacteriana fue la obtención de un cultivo positivo.

Cuando se combinó la detección de la huella de la copia de los dos genes capaces de discriminar con la escala de riesgo de la enfermedad, la sensibilidad en el grupo de investigación fue del 86 % (intervalo de confianza 95 % [IC95]:74 a 95) mientras que en el grupo de validación la sensibilidad para detectar infección bacteriana fue del 100 (IC95:100 a 100) con una especificad en este último del 96.4% (IC95:89,3 a 100).El cociente de probabilidad positivo fue de 27,7 en el grupo de validación.

Este estudio ofrece datos preliminares sobre un test que utiliza un biomarcador ARN y aunque parece diferenciar entre infecciones víricas y bacterianas queda comprobar su utilidad real en diversos ámbitos.

Diagnostic accuracy of clinical dehydration scales in children

Falszewka A, Dziechciarz P, Szajwenka H. Eur J Pediatr 2017; 176: 1021-1026.  doi: 10.1007/s00431-017-2942-8.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28573405

El tratamiento de la gastroenteritis aguda se basa en una adecuada rehidratación y para ello es imprescindible una adecuada y ajustada evaluación del grado de deshidratación del paciente. El patrón de oro es, sin duda, la pérdida de peso del paciente respecto al inicio del proceso. Sin embargo esto no siempre es factible por diversas causas. Por ello, en la literatura han ido apareciendo diversas escalas combinando varios signos y síntomas como la Clinical Dehydration Scale (CDS), de la Organización Mundial de la Salud (WHO) o la de Gorelick.

El objetivo del estudio es evaluar la precisión diagnóstica de dichas escalas para medir el grado de deshidratación del paciente. Para ello se realiza un diseño prospectivo de más de dos años de duración incluyendo pacientes entre 1 mes y cinco años afectos de gastroenteritis aguda. Tras el ingreso cada paciente es pesado y el grado de deshidratación con las 3 escalas es registrado. El valor utilizado como referencia para evaluar la precisión es el porcentaje de cambio de peso entre el alta y el ingreso. Se evalúan como valores principales la sensibilidad, especificidad, la probabilidad positiva y negativa.

Se incluyen 118 pacientes en el estudio, la mayoría de ellos presenta una deshidratación mínima o moderada. Únicamente la CDS muestra un discreto valor en la detección del grado deshidratación mientras que la de la WHO y Gorelick no parecen ser útiles.

Managing acute abdominal pain in pediatric patients: current perspectives

Hijaz NM, Friesen CA. Pediatric Health, Medicine and Therapeutics 2017; 8:83-91. https://doi.org/10.2147/PHMT.S120156

https://www.dovepress.com/getfile.php?fileID=37182

El dolor abdominal agudo es un síntoma de consulta muy frecuente en los Servicios de Urgencias Pediátricos alcanzado un porcentaje que oscila entre un 5 a 10 % de las visitas. Un diagnóstico precoz y adecuado es fundamental para evitar posibles complicaciones posteriores. Es fundamental entre aquellas causas que precisan de un diagnóstico y/o tratamiento urgentes de las que no.

En el presente estudio los autores efectúan una actualizada revisión sobre este frecuente síntoma. Describen de forma exhaustiva pero clara los datos más relevantes que deben obtenerse y / o evaluarse en la historia clínica así como sienta las bases para una correcta elección de los exámenes complementarios (laboratorio e imagen) tanto en cuáles deben ser y en qué momento solicitarlas apoyándose lógicamente también en las aportaciones de otros especialista como cirujanos o radiólogos.

El enfoque es enormemente práctico ya que describe las patología en relación a la edad del paciente, su gravedad y la necesidad o no de un tratamiento urgente, aspectos fundamentales que debe considerar el pediatra de urgencias ante un paciente que consulta por un dolor abdominal teniendo en cuenta, por supuesto, que es muy importante evitar realizar iatrogenia sometiendo al paciente a irradiación o intervenciones no justificadas.

Una conclusión muy atinada a nuestro juicio de los autores, es que una vez descartada la patología que requiere tratamiento inmediato, un tratamiento sintomático y la reevaluación frecuente del paciente son los pilares básicos del manejo de éstos pacientes evitando un uso indiscriminado de exámenes complementarios.   

Prevalence of concomitant acute bacterial meningitis in neonate with febrile urinary tract infection: a retrospective cross-sectional study

Wallace SS, Brown DN, Cruz At. J Pediatr 2017;184:199-203. doi: 10.1016/j.jpeds.2017.01.022

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28185626

Con el objetivo de determinar la coexistencia de meningitis bacteriana e infección del tracto urinario los autores revisan la evolución de pacientes atendidos entre 2005 y 2013 con edad inferior a 30 días que han acudido a Urgencias con fiebre y a los que se ha realizado una analítica de orina y una punción lumbar. Definen la infección de orina como la presencia de un cultivo positivo con 50.000 colonias o más o un cultivo con más de 10.000 colonias más un análisis de altamente sugestivo de infección. Se define la meningitis como aquel caso en que crece un microorganismo bacteriano en el líquido cefalorraquídeo o aquel paciente que ha recibido previamente antibiótico y que en su líquido aparecen más de 20 células sin poder identificar ningún virus.

Incluyen 236 niños, con una edad media de 18.6 días; 79% de sexo masculino. Únicamente el 5.9 % tenían mal aspecto aunque en el 15.3 % no se registra su estado general. Entre los patógenos urinarios, E. Coli está presente en  el 86.9 % de los aislamientos, seguida de Klebsiella species (4,3 %) y Enterobacter species (3.4 %). En el 94 % de los pacientes diagnosticados infección urinaria, el análisis de orina es patológico. Se detecta bacteriemia en el 9,7 % de los pacientes. En esta cohorte de pacientes ninguno presenta los criterios de meningitis y un 0.8 % presenta criterios de "probable meningitis".

El intervalo de confianza del 95 % para no encontrar ningún paciente con meningitis es del 0%-1.6 %. Los autores concluyen que la meningitis bacteriana es un hallazgo excepcional de forma concomitante con la infección del tracto urinario y, por ello, debe de replantearse el realizar la punción lumbar de forma rutinaria a estos pacientes. 

Liquid medication errors and dosing tools: a rondomized controlled experiment

Yin HS, Parker RM, Sanders LM, et al. Liquid medication errors and dosing tools: a rondomized controlled experiment. Pediatrics. 2016 Oct;138(4). pii: e20160357. Epub 2016 Sep 12

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27621414

Los padres suelen tener dificultades para administrar preparados líquidos, y hay una considerable variabilidad en la precisión con la cual miden una "cucharadita" o cualquier otro volumen de medicamento prescrito. En este estudio se evalúa con cuánta precisión los padres pueden medir los preparados líquidos utilizando instrumentos de dosificación (jeringas o vasitos dosificadores), marcados en mililitros, cucharaditas o ambos. Participaron padres de niños menores de 8 años que fueron asignados en 5 grupos con distintas recomendaciones de administración en el frasco de la medicina líquida y el instrumento para medir la dosis prescrita. En promedio, los padres cometieron un error en el 25% de los intentos de medición. La mayor parte de los errores (68%) era sobredosis y 21% de los padres midió más del doble de la dosis recomendada, al menos en una ocasión. Los resultados demuestran que la prescripción de dosis en mililitro, así como jeringas marcadas en mililitros, dan una mayor precisión. Se concluye que nunca es excesivo el tiempo invertido en educar a los padres en torno a la recomendación y medición adecuada de los medicamentos líquidos.

Predictors of Foreign Body Aspiration in Children

Sink JR, Kitsko DJ, Georg MW, Winger DG, Simons JP. Predictors of Foreign Body Aspiration in Children. Otolaryngology-Head and Neck and Surgery 2016 155:501-507

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27071446

La aspiración de un cuerpo extraño es un problema frecuente en la Urgencia pediátrica y una situación que en ocasiones puede comprometer la vida del paciente. En EEUU se calculan más de 1900 episodios anuales. En este estudio se presenta una revisión de 8 años y 102 casos con el objetivo de identificar aspectos epidemiológicos  y averiguar valores de sensibilidad y especificidad de los hallazgos en la historia clínica, examen físico y estudios radiológicos. Los frutos secos fueron el cuerpo extraño más frecuente. Los datos clínicos más habituales fueron tos (88%), atragantamiento (67%) y sibilancias (57%). La existencia combinada de una historia clínica positiva, anormalidad en el examen físico y hallazgos radiológicos presentó una sensibilidad del 46% y un 79% de especificidad. El estudio concluye recomendando endoscopia sistemática ante cualquier hallazgo radiológico y una muy baja probabilidad de la existencia de un cuerpo extraño en un paciente con historia y exploración física negativas.

Enfermedad por enterovirus: sentido y sensibilidad

Trilla A, Campins M. Enfermedad por enterovirus: sentido y sensibilidad. Med Clin (Barc) 2016;147:202-204

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27450168

En abril de 2016 se detectó en Catalunya un aumento de número de pacientes pediátricos con enfermedad neurológica aguda producida por enterovirus (EV). Los EV son virus ARN de la familia Picornaviridae de los que se han identificado más de 100 tipos. El EV-A71 puede causar complicaciones neurológicas incluyendo meningitis, rombencefalitis, parálisis flácida y edema pulmonar neurogénico en niños menores de cinco años. En España, el EV-A71 había sido hasta ahora un serotipo infrecuente. Desde el año 2012, la incidencia de síndrome febril y enfermedad boca-mano-pie por este EV va en aumento, pero no había ocasionado enfermedad neurológica grave. En este artículo se efectúa una revisión general sobre esta patología que produjo un importante problema asistencial en los servicios de urgencias resultado de la alarma social que este brote generó. Los autores abordan conceptos sobre vigilancia epidemiológica, desarrollo de vacunas y aspectos de salud pública.

Validation of the "step by step" approach in the management of young febrile infants

Gómez B, Mintegi S, Bressan S, Da Dalt L, Gervaix A, Lacroix L. Group for Validation of the Step-by-Step Approach. Validation of the "step by step" approach in the management of young febrile infants. Pediatrics. 2016;138(2):e20154381

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27382134

El lactante febril es un paciente que genera un reto habitual al pediatra de urgencias. Un estudio previo al actual evaluó un método de valoración del lactante febril aplicando un algoritmo escalonado que prioriza como de "alto riesgo" a los pacientes con aspecto enfermo o menores de 21 días de edad. Después analiza si el paciente presenta leucocitosis en orina, a continuación valora la concentración de Procalcitonina y después la de la Proteína C Reactiva  o la cifra absoluta de neutrófilos. Todo paciente que no presenta ninguno de estos valores patológicos se considera de "bajo riesgo" y por tanto puede evitarse una evaluación más agresiva.

En el presente estudio participaron 2185 pacientes. En total 23. 1 % de ellos tenían una infección bacteriana, pero sólo 3.9 % tenía una infección bacteria invasiva. Este algoritmo diagnóstico logró una sensibilidad ligeramente más alta que otros medios de evaluación (92 %) y un valor predictivo óptimo negativo (99.3 %). Estos resultados ofrecen una herramienta de enorme valor para manejar con un alto índice de seguridad estos pacientes tan habituales en la consulta urgente.   

Lung Ultrasound as First-Line Examination for the diagnosis of Community-Acquired Pneumonia in Children

Boursiani C, Tsolia M, Koumanidou CH, Malagari A, Vakaki M, Karapostolakis G, Maziot A, Alexopoulou E. Lung Ultrasound as First-Line Examination for the diagnosis of Community-Acquired Pneumonia in Children. Pediatr Emerg Care 2017;33: 62-66

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28045846

El diagnóstico de la neumonía comunitaria se basa en criterios clínicos y cada vez menos se considera necesaria la confirmación radiológica debido a la exposición a la radiación. La ecografía es un método no invasivo y que no genera irradiación y que se ha postulado como una alternativa útil a la radiografía convencional para el diagnóstico de ésta patología infecciosa pulmonar. En este artículo incluyen 66 pacientes diagnosticados de neumonía definida como la presencia de un patrón alveolar o intersticial en el parénquima pulmonar. Los valores de de sensibilidad y especificidad fueron de 95.5 % y 100 % para la radiografía convencional y de 92.42 % y 100 % para la ecografía. Los autores concluyen que la ecografía no ofrece un rendimiento inferior para el diagnóstico de la neumonía comunitaria y que ésta técnica no irradiante puede disminuir aun más la práctica de la radiografía convencional y la inevitable irradiación del paciente.

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— Dr. García Fernández   Cardiólogo especialista en imagen cardiaca