Casos clínicos

Incidente para la seguridad del paciente: análisis causa-raíz

Dra. Marian Tebar Betegón · Gestión Sanitaria · 11/05/16

Introducción

Un auxiliar de enfermería de la Unidad de Cuidados Psiquiátricos Prolongados, aparece corriendo en el Servicio de Farmacia, está muy nerviosa y dice al auxiliar de farmacia que una paciente de la Unidad se ha parado, y que el médico internista nuevo ha pedido una mascarilla con reservorio.

La auxiliar de farmacia dice que no le suena y hace mucho que no le piden eso, pero mira en los estantes de material sanitario. En la caja de mascarillas para nebulización encuentra una mascarilla con reservorio y se la entrega al auxiliar de la unidad que abandona el Servicio de Farmacia. El auxiliar de enfermería comenta a la farmacéutica que ha habido una parada en la Unidad de Cuidados Psiquiátricos Prolongados.

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— Dr. García Fernández   Cardiólogo especialista en imagen cardiaca