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Blog, Medicina de Familia
La tiranía del diagnóstico
28/08/2017
Dr. Antonio Ruiz Sánchez
Experto en técnicas diagnósticas y procedimientos terapéuticos

Se podría decir que los procesos por los que los médicos llegan a realizar diagnósticos son propios para cada médico, pero básicamente se postulan dos formas de aproximación diagnóstica (1,2). Una forma analítica en la que el médico sigue un proceso de reflexión y análisis de las probabilidades (3) de los diferentes diagnósticos basándose en la presencia y ausencia de signos y síntomas (el teorema de Bayes y análisis de regresión lo representaría de forma matemática). Y una forma “heurística” o mediante atajos, en la que el clínico usa el reconocimiento de patrones que conforman los casos en su experiencia previa. Esta última parece ser la forma más utilizada en la práctica clínica (4). Probablemente, lo que más se acerca a la realidad, es una mezcla de ambas formas de razonamiento, tanto en los médicos de familia como en aquellos médicos que trabajan en un ámbito hospitalario.

A pesar de razonar de igual manera, concedemos diferente relevancia al diagnóstico unos y otros. A mi juicio, debido a que en Medicina de Familia tenemos prioridades diferentes en cuanto al paciente y a la población.

En segundo lugar, porque los pacientes son diferentes. En torno a un 40% de los pacientes que entran por la puerta de la consulta del médico de familia no serán susceptibles de ser etiquetados con el diagnóstico de una enfermedad (disease), pero son pacientes que sufren. Son aquellos pacientes que tienen dolencias (illness) en términos de McWinney. Serían aquellos pacientes que presentan signos y síntomas derivados de sus circunstancias biológicas, familiares y sociales que no cumplirían con los estándares de diagnóstico de una enfermedad concreta.

También porque las patologías que vemos en Atención Primaria habitualmente están en el inicio de su evolución, con signos y síntomas muy inespecíficos y por lo tanto más difíciles de reconocer. En otras ocasiones son procesos autolimitados en los que no llegamos a realizar un diagnóstico. Existen muchos otros factores que condicionan la relatividad del diagnóstico en Atención Primaria, como son la comorbilidad en nuestros pacientes, lo cual hace que el médico siempre esté preguntándose qué es lo importante y qué es lo urgente, modificando las prioridades de tratamiento. Las características propias de nuestro entorno laboral, hace que el médico de familia sea más nítidamente un especialista en comunicación y en exploración física, mientras que los médicos hospitalarios fían cada vez más territorio a las exploraciones complementarias y a la tecnología, buscando la precisión diagnóstica. La mayor presión asistencial y la falta de tiempo en las consultas del médico de familia son también factores que determinan que se prime la relevancia clínica versus el rigor científico.

Hace más de 50 años, Crombie ya percibía algunas de estas diferencias (5) y hacía hincapié en que el aspecto más importante para el médico de familia, sería la utilidad práctica de diagnosticar para indicar un tratamiento correcto (incluyendo la actitud expectante). El médico de familia da menos importancia a las otras dos vertientes del diagnóstico, esto es, al interés científico y a la perspectiva académica que permite poner nombre y apellidos a una patología concreta en una clasificación precisa. Cuando el médico de familia comienza a ejercer, pronto se da cuenta de que los métodos tradicionales de diagnóstico (anamnesis y exploración por órganos, aparatos y sistemas, después el diagnóstico diferencial, las pruebas complementarias y el juicio diagnóstico final) no le sirven en la práctica clínica por falta de rentabilidad en consultas de 7 minutos (6). De este modo, comienza el aprendizaje particular de cada médico para hacer frente a las consultas propias de su entorno y añadiría que con la asimetría que cada paciente requiere. Por poner un ejemplo, hay diferencias notables en las características de las consultas en un centro de salud de Pozuelo de Alarcón y otro en Orcasitas. No es igual la estructura de una primera consulta por una alteración del estado de ánimo que por tos y fiebre o por disnea o por astenia.

Desde nuestro punto de vista no siempre hay que llegar al diagnóstico de una enfermedad concreta, sino que en muchas ocasiones es más importante saber qué entidades no tiene el paciente. Descartar patologías con un pronóstico grave. En otras ocasiones detectar situaciones que sean susceptibles de modificar el curso de la patología, y por tanto el pronóstico, con una intervención médica. Comienza a haber literatura que avala que esta forma de trabajar, propia del médico de familia, es mejor para el paciente (7). Consisten en modelos de práctica clínica que van más allá de la enfermedad y el diagnóstico, y que incorporan una mayor gama de información haciendo primar el pronóstico y la probabilidad de resultados futuros frente a la tiranía dicotómica (enfermedad si/enfermedad no) del diagnóstico.

Otra característica, en mi opinión, de la Atención Primaria con respecto al proceso diagnóstico es la menor rigidez de la sospecha diagnóstica, que permite mayor agilidad en los cambios, cuando la evolución (tanto de los signos como de lo que refiere el paciente) o las pruebas diagnósticas así lo indican. Quizás porque el grado de incertidumbre siempre es mayor en nuestro ámbito y nos curte en el fracaso diagnóstico cuando no somos flexibles. Hace unos años fue publicado un estudio en JAMA (8) que debería hacernos reflexionar con humildad sobre este aspecto. Se propuso a una serie de internistas realizar un diagnóstico de cuatro casos clínicos calibrados según su grado de dificultad (dos casos fáciles y dos difíciles). Se les mostraba la información de forma secuencial (eran casos reales) y se les daba la información necesaria para el diagnóstico y se les pedía que solicitasen nuevas pruebas o la opinión de otros especialistas para su resolución. El diagnóstico correcto se realizó en el 53% de los casos fáciles y solo en el 6% de los difíciles. Pero lo peor es que estaban convencidos de que su diagnóstico era el correcto, con una confianza de 7,2 sobre 10, en los casos fáciles y de 6,4 en los difíciles, lo que les inducía a no pedir opinión a ningún compañero, ni otras pruebas complementarias. No parece pues, que nos vaya peor con nuestra forma de actuar.

El médico de familia sabe que los síntomas son mucho más que la precisa etiqueta diagnóstica en la que a veces acaban, y que el enfoque dualista entre síntomas físicos y psíquicos es poco práctico. Los síntomas son más de la mitad de todas las consultas ambulatorias. Hace tres años aparecía publicado en el Annals of Internal Medicine (9) una revisión de la literatura sobre los síntomas, en la que se decía que en un tercio de los casos no encontraremos una explicación basada en el concepto de enfermedad y desaparecerán en las siguientes semanas, pero que en torno al 20-25% se cronificarán o serán recurrentes. Los síntomas que responden a  causas graves suelen ser detectados en la evaluación inicial y estadísticamente rara vez aparecen en el seguimiento a largo plazo. Este estudio concluía que la anamnesis y la exploración física aportaban entre el 73 y el 94% de la información diagnóstica relevante, y que la comunicación con el paciente tiene un valor terapéutico al dar una explicación y pronóstico probable al síntoma. La presencia de síntomas que no llegan a un diagnóstico o la falta de una adecuada comunicación con el paciente, producen preocupación y un bajo nivel de satisfacción con la consulta (10).

En el ejercicio de la práctica clínica en medicina de familia perseguir el diagnostico “absoluto” es una pérdida de tiempo y esfuerzo. En muchas ocasiones nos lleva a medidas diagnósticas y terapéuticas inapropiadas y no pertinentes. En otras ocasiones el diagnóstico obedece a otros intereses. Si hacemos un ejercicio de sinceridad, cuántas veces hemos visto diagnósticos en informes que no cree ni el propio médico que lo emite, pero que busca gestionar la urgencia y la demanda del hospital de modo razonable, a la espera de la evolución del cuadro (infección urinaria en paciente anciano que acude al hospital por síntomas inespecíficos, en el que no se encuentra nada, excepto leucocituria asintomática).

En Atención Primaria disponemos de algunas herramientas para minimizar los problemas con el diagnóstico (riesgo de error diagnóstico, el sobrediagnóstico y el diagnostico inapropiado). Una es la longitudinalidad que permite conocer la evolución del paciente mediante seguimiento; hacia la curación, hacia la aparición de nuevos signos y síntomas que hagan replantearse o afirmarse en nuestra sospecha diagnóstica, o hacia la aparición de complicaciones y secuelas. Otra es el conocimiento no sólo de los antecedentes del paciente, sino también de su contexto familiar y social, que permite al médico de familia priorizar problemas y dar apoyo a la relativización de diagnósticos. Aunque como es lógico, todavía hay mucho camino por recorrer en cuanto a la gestión del riesgo para el paciente y la prevención de errores diagnósticos en todos los ámbitos (11).

Últimamente, y sobre todo apoyándose en la genética, se ha acuñado el término “medicina de precisión”, en la que se intenta pormenorizar el diagnóstico hasta límites que en mi opinión son absurdos. Se busca un rigor científico que poco tiene que ver con el pronóstico y nada con la relevancia clínica. Sería la antítesis de la medicina centrada en el paciente y por consiguiente de la Atención Primaria. En realidad, la genética lo que nos dice es que se necesita la muerte del individuo para perpetuar la especie. Sin embargo, otros la ven como la oportunidad de torcerle el brazo a los procesos degenerativos y de envejecimiento. Sólo el tiempo nos dirá el alcance de esa llamada precisión.

Por el momento nosotros, cada vez más, gestionamos incertidumbres. Un hermoso privilegio que nos acerca al espíritu de aquellos que nos precedieron.

Referencias

  1. Kevin W. Eva What every teacher needs to know about clinical reasoning.  Educación Médica 2005; 8(2): 59-68. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1575-18132005000200003
  2. Stanovich KE, West RF. Individual differences in reasoning: Implications for the rationality debate. Behav Brain Sci. 2000;23:645---65. Disponible en: http://psy2.ucsd.edu/~mckenzie/StanovichBBS.pdf
  3. Elieson SW, Papa FJ. The effects of various knowledge formats on diagnostic performance. Acad Med 1994; 69 (Suppl.): S81-3.
  4. Croskerry P, Singhal G, Mamede S. Cognitive debiasing 1: Origins of bias and theory of debiasing. BMJ Qual Saf. 2013; Suppl 2:ii58---64. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3786658/
  5.  Crombie D.L. Diagnostic Process. J. Coll. Gen. Pract., 1963, 6, 579. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1878168/pdf/jcgprac00013-0081.pdf
  6. Hull, F. M. Diagnostic pathways in general practice. J R Coll Gen Pract. 1972 Apr; 22(117): 241–258. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2156671/
  7. Croft et al. The science of clinical practice: disease diagnosis or patient prognosis? Evidence about what is likely to happenshould shape clinical practice. BMC Medicine (2015) 13:20. Disponible en: https://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12916-014-0265-4
  8. Ashley N. D. Meyer, PhD; Velma L. Payne, PhD, MBA; Derek W. Meeks, MD; Radha Rao, MD; Hardeep Singh, MD, MPH. Physicians’ Diagnostic Accuracy, Confidence, and Resource Requests. A Vignette Study. JAMA Intern Med. 2013;173(21):1952-1959. Disponible en: http://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/1731967
  9.  Kroenke  K. A Practical and Evidence-Based Approach to Common Symptoms: A Narrative Review. Ann Intern Med.2014;161:579-586. Disponible en: http://annals.org/aim/article/1916824/practical-evidence-based-approach-common-symptoms-narrative-review
  10. Rosendal M, Carlsen A H, Rask M. Symptoms as the main problem: a cross-sectional study of patient experience in primary care. BMC Family Practice (2016) 17:29. Disponicle en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4785648/pdf/12875_2016_Article_429.pdf
  11. Erin P. Balogh, Bryan T. Miller, and John R. Ball. Authors: Committee on Diagnostic Error in Health Care; Board on Health Care Services; Institute of Medicine; The National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. Improving Diagnosis in Health Care. Washington (DC): National Academies Press (US); 2015 Dec 29. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK338596/pdf/Bookshelf_NBK338596.pdf

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