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Artículos más relevantes en cardiología clínica

Dr. Rafael Vidal Pérez · Cardiología · 29/11/17

Artículos más relevantes en cardiología clínica

Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease

Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2017; 376:1713-1722.. doi: 10.1056/NEJMoa1615664

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1615664

Estudio de gran importancia tras el lanzamiento de GLAGOV que nos demostrara la disminución de placa aterosclerótica. En una población con aterosclerosis, que incluía no sólo pacientes coronarios se demuestra un efecto beneficioso de evolocumab añadido a estatinas (con o sin ezetimiba; pocos pacientes tenía tratamiento combinado) sobre un objetivo combinado (infarto de miocardio, ictus, hospitalización por angina inestable, o revascularización coronaria). Como detalle importante no se demuestra reducción de la mortalidad cardiovascular. Se debe destacar que se partía de LDL <100 con bajadas medianas de 30 mg/dl, y esto no se acompañó de efectos secundarios, analizándose de forma específica el deterioro cognitivo sin dato alguno al respecto. Esto abre la puerta a que más inhibidores nos presenten estudios pronósticos próximamente como ODYSSEY outcomes y que probablemente observemos resultados en la misma línea.

Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes

Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2017;377:644-657. doi: 10.1056/NEJMoa1611925.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1611925

Estudio muy esperado tras los espectaculares resultados mostrados en EMPA-REG outtcomes con empaglifozina, en este caso se comenta CANVAS que fue un ensayo con otro fármaco similar inhibidor de SGLT2 conocido como canaglifozina. Los resultados no fueron tan espectaculares en lo que a beneficio cardiovascular se refiere con un aumento de amputaciones en el grupo tratado. Probablemente la población seleccionada no fue similar a EMPA-REG con pacientes en prevención secundaria, en CANVAS no todos eran enfermos con enfermedad cardiovascular establecida. Puede afirmarse que se sugiere un supuesto “efecto de clase” pero no se confirma con este estudio.

The HPS3/TIMI55-REVEAL Collaborative Group. Effects of Anacetrapib in Patients with Atherosclerotic Vascular Disease

The HPS3/TIMI55-REVEAL Collaborative Group. Effects of Anacetrapib in Patients with Atherosclerotic Vascular Disease. NEJM published ahead of print August 29, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1706444.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1706444

Estudio interesante que evalúa el efecto de Anacetrapib (un inhibidor CETP) versus placebo in pacientes con enfermedad vascular aterosclerótica sometidos a terapia intensiva con estatinas, pero niveles bajos de HDL. Que se encontrase una diferencia del 1% en el objetivo primario se pudo deber más a tamaño muestral (30.000 pacientes), además el efecto no es tan robusto para hacernos olvidar un ensayo negativo con Torcetrapib y 2 nulos con dalcetrapib y evacetrapib. Además hay tendencia a un aumento de tensión arterial y a afectar la función renal, y ojo que vida media del fármaco es larga. Por último, más que validar la teoría de HDL confirma la del LDL ya que la bajada del 17% en niveles puede explicar una reducción del 9% del riesgo relativo que ocurre con bajadas similares en estudios con estatinas.

Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study

Dehghan M, Mente A, Zhang X, et al. Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study. The Lancet published ahead of print August 29, 2017. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32252-3.

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)32252-3/fulltext

Este es un estudio que dará bastante que hablar en los próximos años, aunque se critique su naturaleza observacional, nos está dando pistas hacia donde se pueden orientar las dietas en relación con el riesgo cardiovascular. En un estudio con 7 años de seguimiento se demuestra que la toma importante de carbohidratos puede relacionarse con un incremento en el riesgo de mortalidad, aunque los datos no discriminan entre carbohidratos procesados y sin procesar. Además, este estudio rebaja el efecto negativo de las grasas saturadas en cantidad moderada y resalta la importancia de la toma de frutas, vegetales y legumbres. Tras este estudio habrás más guerra a los carbohidratos con toda seguridad.

Catheter-based renal denervation in patients with uncontrolled hypertension in the absence of antihypertensive medications (SPYRAL HTN-OFF MED): a randomised, sham-controlled, proof-of-concept trial

Townsend RR, Prof Felix Mahfoud F, Kandzari DE, et al. Catheter-based renal denervation in patients with uncontrolled hypertension in the absence of antihypertensive medications (SPYRAL HTN-OFF MED): a randomised, sham-controlled, proof-of-concept trial. The Lancet published ahead of print August 28, 2017.  doi: 10.1016/S0140-6736(17)32281-X

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)32281-X/fulltext

Se trata de una prueba de concepto necesaria para continuar esta vía de investigación en la hipertensión refractaria. Tras SYMPLICITY-HTN esto había quedado un poco aparcado, ahora se vuelve a la carga con un dispositivo diferente empleado en centro con gran experiencia. Aquí lo que se ha demostrado es el efecto que tiene la denervación sin fármacos en pacientes con hipertensión leve-moderada, y el efecto es muy modesto (reducción de sistólica de 5-8 mmHg y diastólica de 4-5 mmHg). Es esperable que se continúen estudios en la misma línea en la hipertensión refractaria pero no creo que podamos esperar unos resultados muy relevantes, el tiempo quitará y dará razones.

Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes

Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016;375(4):311-22

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1603827

Los nuevos tratamientos para la diabetes están aportando datos de protección cardiovascular no vistos hasta ahora, en este caso son resultados favorables con una agonista GLP-1 Liraglutida en el estudio LEADER, que se unen a los resultados positivos de inhibidores  SLGT2 vistos en EMPAREG con empaglifozina. En este estudio Liraglutida en una población con diabetes y alto riesgo cardiovascular redujo la tasa de mortalidad cardiovascular, infarto no mortal o ictus no mortal. La NNT para reducción de mortalidad cardiovascular fue de 79. Debemos de todas formas tomar todos estos resultados con precaución ya que fármacos del mismo grupo no han demostrado lo mismo, como Lixisenatida en el estudio ELIXA en población diabetes y síndrome coronario agudo donde no se encuentras diferencias similares.

Blood-pressure lowering in intermediate-risk persons without cardiovascular disease

Lonn EM, Bosch J, López-Jaramillo P et al. Blood-Pressure Lowering in Intermediate-Risk Persons without Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2016;374(21):2009-20

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1600175

Este sería uno de los brazos del estudio HOPE 3 de diseño factorial que analizó el comportamiento del tratamiento con estatinas y antihipertensivos en población de riesgo intermedio sin enfermedad cardiovascular, 12705 participantes seguidos durante 5,6 años, tema que en el momento actual continúa siendo controvertido. Así en este estudio se demostró que un tratamiento con candesartán de 16 mg al día junto con hidroclorotiazida 12,5 mg al día no se asociaba con una menor tasa de eventos cardiovaculares mayores respecto al placebo en una población de estas características. Este estudio junto con SPRINT claramente nos muestra la falta de conocimiento al respecto de la fisopatología en la mayoría de los casos de hipertensión lo que lleva a que el tratamiento no se ajuste al tipo de paciente y se base más bien en intervenciones farmacológicas estudiadas en miles de pacientes en base a un efecto medio.

Cholesterol lowering in intermediate-risk persons without cardiovascular disease

Yusuf S, Bosch J, Dagenais G, et al. Cholesterol Lowering in Intermediate-Risk Persons without Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2016;374(21):2021-31

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1600176

Este sería el otro brazo del estudio HOPE 3 de diseño factorial que analizó el comportamiento del tratamiento con estatinas y antihipertensivos en población de riesgo intermedio sin enfermedad cardiovascular, 12705 participantes seguidos durante 5,6 años. Así en este estudio se demostró que el tratamiento con rosuvastatina 10 mg al día resultaba en un significativo menor riesgo de episodios cardiovasculares respecto a placebo en una población de estas características, irrespectivamente de la etnia estudiada. Este tema es controvertido ya que con estos datos se amplía el campo del tratamiento en prevención primaria obligando a una acción farmacológica en poblaciones de menor riesgo.

Cardiovascular Safety of Celecoxib, Naproxen, or Ibuprofen for Arthritis

Nissen SE, Yeomans ND, Solomon DH et al. Cardiovascular Safety of Celecoxib, Naproxen, or Ibuprofen for Arthritis. N Engl J Med. 2016; 375(26):2519-29

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1611593

Un tema de debate frecuente es la seguridad de los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) a nivel cardiovascular, y de hecho cuáles son los de mejor perfil continúa sin aclararse. En el estudio PRECISION se ha evaluado la seguridad cardiovascular de celecoxib respecto a otros AINEs no selectivos en una población con osteoartritis o artritis reumatoide con riesgo cardiovascular incrementado. Se aleatorizaron 24081 pacientes a celecoxib, ibuprofeno o naproxeno. El resultado, según como se quiera leer, acaba con dos mitos recientes en este campo, los COX-2 son seguros o el naproxeno no es tan seguro como pensábamos, con lo que el debate sigue abierto

Effect of evolocumab on progression of coronary disease in statin-treated patients. The GLAGOV randomized clinical trial

Nicholls SJ, Puri R, Anderson T, et al. Effect of Evolocumab on Progression of Coronary Disease in Statin-Treated Patients. The GLAGOV Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;316(22):2373-2384

http://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2584184

Estudio de gran importancia por constituir una prueba de concepto en el mundo de la lipidología, ya que intenta contestar si los inhibidores de PCSK9 como evolocumab, modifican la progresión de la enfermedad coronaria aterosclerótica. Efectivamente en pacientes con enfermedad coronaria documentada angiográficamente tratados con estatinas, añadir evolocumab comparado con placebo, va a resultar en una mayor disminución del porcentaje volumétrico del ateroma tras 76 semanas de tratamiento en una población de 968 pacientes con niveles medios de LDL-colesterol de 92.5 mg/dL [DE 27,2]. Esto abre la puerta a que los estudios pronósticos que se van a presentar próximamente puedan aportarnos resultados beneficiosos en los tratados con estos fármacos.

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— Dr. García Fernández   Cardiólogo especialista en imagen cardiaca