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Artículos más relevantes en diálisis peritoneal

Dr. José María Portolés Pérez · Nefrología · 05/03/18

Artículos más relevantes en diálisis peritoneal

Machine-learning algorithms define pathogen-specific local immune fingerprints in peritoneal dialysis patients with bacterial infections

Zhan J, Fridberg IM, Kift-Morgan A, Parekh G et al: Machine-learning algorithms define pathogen-specific local immune fingerprints in peritoneal dialysis patients with bacterial infections. Kidney Int. 2017 Jul;92(1):179-191. doi: 10.1016/j.kint.2017.01.017. Epub 2017 Mar 17.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28318629

El tiempo de demora para obtener un cultivo positivo y antibiograma complica la evolución y pronóstico de las infecciones peritoneales. Este artículo demuestra que la respuesta inmune es específica del tipo de bacteria implicado. De esta manera, explora la definición de patrones de mediadores y citokinas que permiten definir el agente causal antes de disponer del cultivo. Esta línea de investigación aspira a disponer de información precisa para tomar decisiones precoces sobre el mejor tratamiento para las peritonitis.  Usando técnicas de machine learning sobre una base de 83 pacientes, consigue predecir la bacteria causante de la infección identificando la "huella de citokinas activadas” en el momento del diagnóstico de la infección.

Centre characteristics associated with the risk of peritonitis in peritoneal dialysis: a hierarchical modelling approach based on the data of the French Language Peritoneal Dialysis

Béchade C, Guillouët S, Verger C, Ficheux M, Lanot A, Lobbedez T. Centre characteristics associated with the risk of peritonitis in peritoneal dialysis: a hierarchical modelling approach based on the data of the French Language Peritoneal Dialysis Registry. Nephrol Dial Transplant. 2017 Jun 1;32(6):1018-1023. doi: 10.1093/ndt/gfx051. 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28472525

Estudio realizado sobre la excelente base del registro francés. Analizan más de 5.000 pacientes incidentes en DP entre 2008 y 2012 en 127 centros (primer dato, incidencia media anual por centro inferior a 8 pacientes). Analizan las 3190 peritonitis  recogidas y encuentran un importante efecto centro. El análisis multivariante por regresión de Cox identifica la existencia de enfermeras expertas dedicadas y de un programa de visitas domiciliarias como factores que reducen el riesgo de infecciones (HR 0,79 [0,67-0,83] y 0,87 [0,76-0,97] respectivamente. Este análisis nos permite identificar factores de buen pronóstico de un programa que son modificables.

Comparison of topical mupirocin and gentamicin in the prevention of peritoneal dialysis-related infections: A systematic review and meta-analysis

Tsai CC, Yang PS, Liu CL, Wu CJ, Hsu YC, Cheng SP. Comparison of topical mupirocin and gentamicin in the prevention of peritoneal dialysis-related infections: A systematic review and meta-analysis. Am J Surg. 2018 Jan;215(1):179-185. doi: 10.1016/j.amjsurg.2017.03.005. Epub 2017 Mar 15. 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28341139

Revisión sistemática y elaboración de metaanálisis para dar respuesta al valor protector de la profilaxis antibiótica reglada sobre la infección del orificio. Este metaanálisis reúne 7 estudios con casi 500 pacientes en cada grupo (Gentamicina vs Mupirocina). En el estudio agregado de riesgos, la Mupirocina protegió menos de infección que la Gentamicina (HR 2.125 p= 0.037) pero no fue diferente para la infección por Gram positivos. Solo 6 estudios analizan el efecto sobre peritonitis secundarias y no encontraron diferencias en la incidencia de infecciones por Gram positivos y/o negativos. Por tanto, a la luz de este metaanálisis, la profilaxis con Gentamicina Tópica es más recomendable para evitar infecciones locales por Gram negativos. 

Association of Pre-Transplant Dialysis Modality and Post-Transplant Outcomes: A Meta-Analysis

Joachim E, Gardezi A, Chan M et al: Association of Pre-Transplant Dialysis Modality and Post-Transplant Outcomes: A Meta-Analysis. Perit Dial Int. 2017 May-Jun;37(3):259-265. doi: 10.3747/pdi.2016.00011. Epub 2016 Dec 22. 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28007762

El valor pronóstico del tratamiento de diálisis recibido antes de un trasplante sobre la evolución del mismo es motivo de controversia. Este reciente metaanálisis intenta resolver esta controversia. Tras revisar la literatura desde 1980 hasta final de 2014 se seleccionan 16 estudios. De ellos 6  estudios identifican un mejor pronóstico para los pacientes en DP  vs HD que reciben un trasplante, tanto por una menor mortalidad (HR ajustado 0,89 [0,82-0,97] ) como una mayor supervivencia del injerto (HR 0,97 [0,92-1,01]. La función retrasada del injerto, también se presenta con menos frecuencia en aquellos que provienen de DP que de HD (HR 0,5 [0,41-0,63]. Los autores concluyen que estos datos sugieren que la DP puede ser la técnica preferida para aquellos pacientes que esperan ser trasplantados. Sin embargo conviene recordar lo difícil que es ajustar diferencias entre los pacientes que eligen DP y HD. Habitualmente los de DP son más jóvenes y con menor morbilidad  (algo que puede ajustarse estadísticamente de modo parcial) pero también con una actitud ante la enfermedad y un nivel de autocuidados muy diferente (lo que nunca se ajusta). 

A Randomized Controlled Trial to Determine the Appropriate Time to Initiate Peritoneal Dialysis after Insertion of Catheter (Timely PD Study)

Ranganathan D, John GT, Yeoh E, Williams N et al: A Randomized Controlled Trial to Determine the Appropriate Time to Initiate Peritoneal Dialysis after Insertion of Catheter (Timely PD Study). Perit Dial Int. 2017 Jul-Aug;37(4):420-428. doi: 10.3747/pdi.2016.00066. Epub 2017 Apr 13. 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28408711

Muchas de nuestras rutinas de manejo del paciente en DP se basan en nuestra experiencia local o se trasmiten de maestros a aprendices sin que realmente exista ninguna evidencia que las soporte. Así lo hacemos con los cuidados post-colocación del catéter, la formas de curar la cirugía o el tiempo necesario para la cicatrización y entrenamiento de paciente. Este es el único ensayo clínico que asigna los pacientes a periodos fijos de maduración post-cirugía . Sobre una base de 122 pacientes se asignan periodos de maduración hasta uso de 1, 2, 3 ó 4 semanas, estratificando por centro y presencia de diabetes mellitus. Las tasas de fugas peritoneales fueron 28,2%, 9,5% y 2,4% en los grupos de 1, 2, y 3 semanas. Los pacientes diabéticos en general presentan un mayor riesgo de fuga en todos los grupos y  este riesgo no se correlacionaba con el tiempo de cicatrización hasta primer uso de técnica.  Estas referencias pueden ser de gran ayuda para establecer nuestros protocolos de actuación, y establecen un periodo de mayor riesgo en las primeras dos semanas, sin diferencias entre la 3ª Y 4ª. Por otro lado es una prueba de que ante la ausencia de evidencia (falta de estudios controlados), es ético y recomendable diseñar estudios específicos que den respuesta a preguntas pendientes.

ISPD CATHETER-RELATED INFECTION RECOMMENDATIONS: 2017 UPDATE

Szeto CC, Kam-Tao Li P, Johnson DW, Bernardini J et al: ISPD CATHETER-RELATED INFECTION RECOMMENDATIONS: 2017 UPDATE.  Peritoneal Dialysis International, 37: 141-154.

https://pdfs.semanticscholar.org/233c/c165362f5a3baf9088745619842bc792b7da.pdf

Imprescindible actualización de las guías sobre infección peritoneal enfocada a los protocolos de cuidado y manejo de las infecciones relacionadas con el catéter.

ISPD peritonitis recommendations: 2016 update on prevention and treatment

Tao-Li PK, Szeto Ch, Pirano B et al ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment . Perit. Dial Int September-October 2016 36:481-508.

http://www.pdiconnect.com/content/36/5/481.full.pdf+html

Imprescindible actualización 2016 de las guías clínicas del manejo de las infecciones peritoneales. Se emplea metodología GRADE agrupando las propuestas como Sugerencias (mas leve)  o Recomendaciones (mas fuerte). Este sistema es el más usado actualmente, mucho mas intuitivo que los niveles de evidencia convencional. La guía se estructura en torno a preguntas concretas sobre como establecer el diagnóstico, tratamiento empírico, y dosificación de antibióticos. Se ha actualizado la revisión bibliografica hasta primer trimestre de 2016. Especialmente relevante la actualización de dosificación y ajustes para nuevos antibióticos (Daptomicina, Tigeciclina etc). Es el documento de referencia para elaborar la guía local de manejo de infecciones una vez se adapte a la “ecología” microbiológica y los recursos de un centro dado.

Association of pre-transplant dialysis modality and post-transplant outcomes: a meta-analysis

Jachin E, Gardezi A, Chan MR et al: Association of pre-transplant dialysis modality and post-transplant outcomes: a meta-analysis Perit. Dial Int. In press/doi.org/10.3747/pdi.2016.00011

http://www.pdiconnect.com/content/early/2016/12/01/pdi.2016.00011

Meta-análisis que reúne 16 estudios sobre la evolución del trasplante renal en función del tratamiento previo con hemodialisis o diálisis peritoneal. Existían resultados controvertidos sobre el tema, pues en general muchas referencias provenían de registros de TRS con poco detalle  de estudios de un solo centro. Este meta-análisis aporta un HR ajustado favorable a DP para mortalidad de 0.89, pero no para supervivencia del órgano trasplantado. Estos datos se basan en un pool de 6 artículos. También demuestra una menor tasa de función retrasada del injerto (DGF) para aquellos que viene de DP frente a HD (HR 0,5). Sin embargo, hay que hacer algunas consideraciones metodológicas:  el resultado es poco robusto para DGF por la elevada heterogeneidad y las diferentes definiciones de DGF en los trabajos. Otro aspecto controvertido es que, la mayor función residual que suelen presentar los pacientes en DP puede favorecer la menor tasa de DGF. Los autores proponen una vía preferente de inicio en DP y trasplante lo antes posible, argumentando una mejor evolución del trasplante posterior, lo que es, posiblemente, una sobre-interpretación de resultados.

Core update on peritoneal dialysis: core curriculum 2016

Hansson JH & Watnick S: Core Update on Peritoneal Dialysis: Core Curriculum 2016. Am J Kidney Dis. 2016;67(1):151-164

http://www.ajkd.org/article/S0272-6386(15)01064-1/pdf

Este tipo de artículos constituyen un clásico en la actualización y formación continuada. Contiene los datos claves para actualizarse en DP, especialmente para aquellos nefrólogos que no trabajan en este campo y necesitan actualización. Aunque no aporta novedades, es un excelente resumen de los aspectos más importantes de esta técnica (epidemiología, catéter, membrana, peritonitis etc) que permite estar al día con una lectura de un par de horas. Para cada aspecto se incluyen 4-6 lecturas recomendadas. Imprescindible como apoyo parta formación de residentes.

Association of body mass index with mortality in peritoneal dialysis patients: a systematic review and meta-analysis

Kamyar Kalantar-Zadeh Ahmadi SF, Zahmatkesh G, Streja E et al. Association of Body Mass Index With Mortality in Peritoneal Dialysis Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. doi: 10.3747/pdi.2015.00052. Epub 2015 Oct 16

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26475847

La asociación entre sobrepeso/obesidad con mayor riesgo de eventos es conocida en la población general  más, sin embargo, no se cumple en pacientes en diálisis. En los pacientes en diálisis se invoca el papel de la desnutrición como un factor de riesgo muy potente que interfiere con el valor del índice de masa corporal como factor de riesgo. Este estudio combina resultados de revisión sistemática y meta-análisis propiamente dicho y concluye que el bajo peso es factor de riesgo de mortalidad al año del inicio de la DP, pero no mantiene el efecto en los siguientes años (hasta 5 años). La obesidad o sobrepeso es factor protector al año y no tiene efecto alguno a más largo plazo. Aunque otros estudios han analizado este tema consideramos éste especialmente relevante por ser reciente y por su metodología.

Peritoneal dialysis in patients with refractory congestive heart failure: a systematic review

Lu R, Muciño-Bermejo MJ, Ribero LC et al. Peritoneal dialysis in patients with refractory congestive heart failure: a systematic review. Cardiorenal Med. 2015 Apr;5(2):145-56. doi: 10.1159/000380915.

https://www.karger.com/Article/FullText/380915

Desde hace años, muchos grupos tienen series cortas de pacientes con síndrome cardiorrenal refractario a tratamiento con diuréticos, que se benefician de un manejo con DP. Sin embargo, esta aproximación terapéutica no se recoge en las guías clínicas, ni dispone de un soporte de evidencia robusto que lo fundamente. En esta interesante revisión sistemática se realiza un meta-análisis de los 21 estudios más relevantes sobre este tema que reúnen  casi 700 pacientes. Los resultados más relevantes son los siguientes: tras la utilización de DP la tasa de hospitalización disminuye, la función cardiaca mejora (fracción de eyección), así como la clase funcional NYHA. No se producen cambios significativos en la función renal en los pacientes que no tenían ERC estadio 5 al inicio y la tasa de complicaciones y peritonitis de técnica es menor que la reportada en los grandes registros de DP en ERC 5D. Los autores sugieren que con estos datos puede concluirse que la técnica es efectiva para este tipo d e pacientes. Es una buena referencia bibliográfica para fundamentar el uso de DP en SCR.

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— Dr. García Fernández   Cardiólogo especialista en imagen cardiaca