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Artículos más relevantes en medicina perinatal

· Ginecología · 27/02/18

Artículos más relevantes en medicina perinatal

Cervical pessary in pregnant women with a short cérvix (PECEP): an open – label randomised controlled trial

Goya M., Pratcorona L. et al. Lancet.2012; 12;379(9828):1800-6. doi: 10.1016/S0140-6736(12)60030-0

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22475493

Primer estudio multicéntrico, realizado en cinco hospitales en España, prospectivo y randomizado, que incluyó 385 mujeres con gestaciones únicas, cuyo criterio de inclusión principal fue el de presentar una longitud cervical, medida a las 24 semanas, menor de 25 mm.

Se establecieron dos grupos seleccionados aleatoriamente, el primero tratado con un pesario cervical y, el segundo, sin tratamiento asociado.

Este estudio está registrado en ClinicalTrials.gov NCT706264.

Los resultados destacan que el número de partos pretérmino, antes de la 34 semana de gestación, es significativamente menor en el grupo en el que se utilizó un pesario cervical frente al grupo en el que no se utilizó (12 (6%) versus 51 (27%), odds ratio 0´18, 95% CI 0´08-0´37; p<0´0001.

En la discusión me gustaría destacar la relevancia de realizar una ecografía transvaginal a la 24 semana de gestación en la población general de gestantes sin antecedentes de riesgo de padecer un parto pretérmino para su detección.

El trabajo concluye que el pesario cervical es un procedimiento útil, seguro y cómodo de aplicar en la prevención del parto pretérmino en población con un acortamiento cervical diagnosticado precozmente.

Cervical pessary placement for prevention of preterm birth in unselected twin pregnancies: a randomized cotrolled trial

Nicolaides KH, Syngelaki A et al. AJOG 2016: 214 (1) 3.e1–3.e9.  http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2015.08.051

http://www.ajog.org/article/S0002-9378(15)00933-3/fulltext

Artículo publicado en enero 2016, sustentado en la necesidad de verificar los buenos resultados en cuanto a la reducción de la incidencia de partos pretérmino, con la utilización de pesario vaginal en gestaciones únicas, en gestaciones gemelares.

Estudio multicéntrico, randomizado y aleatorizado en una población de 1173 gestaciones gemelares.

El criterio de inclusión principal es, de nuevo, el acortamiento cervical diagnosticado mediante ecografía transvaginal realizada entre la 20 y la 24 semana de gestación. El rango de corte se estableció entre 27 mm y 37 mm, siendo el valor medio obtenido de 32 mm, para ambos grupos. Importante destacar la presencia de 108 pacientes, en cada grupo, de cérvix con longitudes menores de 25 mm.

El estudio esta registrado en el ISRCTN registry number 01096902.

El estudio no encuentra diferencias significativas entre el grupo tratado y el no tratado en la disminución de número de partos pretérmino, antes de la 34 semana y por lo tanto en la disminución de la morbimortalidad perinatal. Dentro de los grupos, tratados y no tratados, con una longitud cervical inferior a 25 mm tampoco se encontraron diferencias significativas.

El estudio concluye que no es un método útil para gestaciones gemelares con acortamiento cervical determinado ecográficamente, en las condiciones actuales. Plantea la posibilidad de estudiar los resultados de aplicar el pesario a edades gestacionales más tempranas y, de nuevo, plantea la necesidad de poner en valor la medición de la longitud cervical por medio ecografía transvaginal, a la 20 – 24 semana, para identificar población de riesgo y más concretamente en gestaciones gemelares.

Cervical pessary to prevent preterm birth in women with twin gestation and sonographic short cervix: a multicenter randomized controlled trial (PECEP-Twins)

Goya M, de la Calle M, Pratcorona L, Merced C, Rodó C, Muñoz B, Juan M, Serrano A, Llurba E, Higueras T, Carreras E, Cabero L; PECEP-Twins Trial Group. Am J Obstet Gynecol. 2016 Feb;214(2):145-152. doi: 10.1016/j.ajog.2015.11.012

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26627728

Artículo publicado en febrero 2016, con los mismos objetivos que el anteriormente comentado.

Estudio multicéntrico, prospectivo, randomizado y aleatorizado. El número de pacientes incluido es de 134 gestaciones gemelares. El criterio de inclusión principal es la longitud cervical, medida ecográficamente entre la 20 y la 22 semanas de gestación, estableciéndose el punto de corte en los 25 mm.

Los resultados señalan una reducción del riesgo de padecer parto pretérmino en mujeres con gestaciones gemelares tratadas con pesario vaginal (11/68 [16,2%] versus no tratadas 26/66 [39,4%]; riesgo relativo 0,41; 95% IC, 0,22-0,76).  No existieron diferencias significativas en referencia al análisis de la reducción de la morbi-mortalidad perinatal.

Estudio registrado en ClinicalTrialas.gov NCT0124210

Llama la atención con respecto al estudio anteriormente comentado que con una metodología y planteamiento muy similares se obtengan conclusiones tan dispares.

Una diferencia llamativa entre ambos está en el punto de corte de la longitud cervical ya que este estudio sólo se incluyen pacientes por debajo de 25 mm, mientras que en el anterior el rango de inclusión llega a los 36 mm.

Parece claro, no obstante, que el procedimiento es mucho más útil en mujeres con gestaciones únicas y que es de gran valor pronóstico realizar como exploración protocolizada una medición de la longitud del cérvix entre la 20 y la 24 semana de gestación, sobre todo en gestaciones gemelares.

Antenatal corticosteroids beyond 34 weeks gestation: What do we do now?

Kamath-Rayne BD, Rozance PJ, Goldenberg RL, Jobe AH. Antenatal corticosteroids beyond 34 weeks gestation: What do we do now? Am J Obstet Gynecol. 2016 Oct;215(4):423-30.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27342043

Llevamos ya más de 20 años empleando corticoides antenatales entre las 24-34 semanas en gestantes con riesgo de parto pretérmino. Recientemente y tras la publicación de los resultados del estudio “Antenatal Late Preterm Steroids Trial” algunos protocolos clínicos han ampliado su uso entre las 34+0 y 36+6 semanas de gestación basados en la posibilidad que dicho fármaco tenga un efecto beneficioso para los recién nacidos. No obstante, en el estudio también se presentan algunos efectos secundarios asociados al tratamiento. En este artículo de revisión, los autores repasan riesgos y beneficios de esta actitud, en un estudio crítico cuya lectura nos va a resultar de gran ayuda a la hora de tomar una decisión clínica bien informada.  

Vaginal progesterone decreases preterm birth ≤ 34 weeks of gestation in women with a singleton pregnancy and a short cervix: an updated meta-analysis including data from the OPPTIMUM study

Romero R, Nicolaides KH, Conde-Agudelo A, O'Brien JM, Cetingoz E, Da Fonseca E, Creasy GW, Hassan SS. Vaginal progesterone decreases preterm birth ≤ 34 weeks of gestation in women with a singleton pregnancy and a short cervix: an updated meta-analysis including data from the OPPTIMUM study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016 Sep;48(3):308-17.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5053235/

La prevención de la prematuridad es uno de los grandes caballos de batalla que actualmente tenemos en nuestra disciplina. De los tres métodos disponibles en la actualidad para la prevención de la prematuridad, probablemente el más estudiado es la progesterona. Tras la publicación del estudio OPPTIMUM, cuyos resultados han sido discutidos, en gran medida, por su diseño, Romero y cols realizan una revisión sistemática y meta-análisis de los estudios aleatorizados que comparan la progesterona vaginal versus placebo o no tratamiento en gestantes con cérvix ≤ 25 mm en la ecografía del 2º trimestre, incluyendo los datos del citado estudio. Finalmente reúne 5 estudios con 974 mujeres comprobando cómo la progesterona reduce significativamente el riesgo de parto pretérmino ≤ 34 semanas en comparación con el placebo (18.1% vs 27.5%; RR, 0.66 (IC 95%, 0.52-0.83). Además, comprueba que la progesterona vaginal reduce significativamente el riesgo de distrés respiratorio, mortalidad y morbilidad neonatal, peso neonatal <1500 g, así como la tasa de ingreso en cuidados intensivos neonatales. Y todo ello sin que hubiera diferencias en el neurodesarrollo a los dos años de edad entre ambos grupos.

Estos resultados confirman, a criterio de los autores, la utilidad y el beneficio de la progesterona vaginal en las gestaciones simples con riesgo de prematuridad y reafirman la necesidad de realizar un cribado universal en las gestaciones simples para ofrecer progesterona vaginal en aquellos casos que presenten un cérvix ≤ 25 mm.

Adjunctive Azithromycin Prophylaxis for Cesarean Delivery

Tita AT, Szychowski JM, Boggess K, Saade G, Longo S, Clark E, Esplin S et al; C/SOAP Trial Consortium. Adjunctive Azithromycin Prophylaxis for Cesarean Delivery. N Engl J Med. 2016 Sep 29;375(13):1231-41.

http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1602044

Se trata de estudio multicéntrico y aleatorizado realizado en 14 centros USA con 2014 gestantes en las que se practicó una cesárea con 24 o más semanas de gestación. Todas las cesáreas se realizaron intraparto o con bolsa rota. Tras la randomización, además de la profilaxis antibiótica habitual de cada centro, 1019 gestantes recibieron 500 mg de azitromicina IV y 994 placebo. En el grupo con azitromozina hubo una tasa significativamente menor de endometritis (3.8% vs. 6.1%, p=0.02), de infecciones de pared abdominal (2.4% vs. 6.6%, p<0.001) y de eventos maternos adversos (1.5% vs. 2.9%, p=0.03).

En conclusión, los autores señalan que entre las mujeres en las que se realiza una cesárea no electiva, al margen de la profilaxis antibiótica habitual de amplio espectro, la adición de azitromizina reduce significativamente la tasa de infección post-operatoria, sin que se incremente el riesgo de efectos neonatales adversos.

La pregunta y la duda que puede quedar tras la lectura de este estudio, es si la azitromicina podría tener el mismo efecto en cesáreas realizadas en gestantes con bajo riesgo de infección post-operatoria.

Relationship between vaginal microbial dysbiosis, inflammation, and pregnancy outcomes in cervical cerclage

Kindinger LM, MacIntyre DA, Lee YS, Marchesi JR, Smith A, McDonald JA, Terzidou V et al. Relationship between vaginal microbial dysbiosis, inflammation, and pregnancy outcomes in cervical cerclage. Sci Transl Med. 2016 Aug 3;8(350):350ra102.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27488896

En este estudio de cohortes retrospectivas se comparan 678 cerclajes realizados en 5 hospitales universitarios del Reino Unido. Los resultados señalan que los cerclajes realizados con material trenzado multifilamento estaban asociados con una mayor tasa de muerte intrauterina (15% versus 5%; p=0.0001) y de parto pretérmino (28% versus 17%; p=0.0006) en comparación con las suturas realizadas con material monofilamento. A raíz de estos hallazgos, los autores realizaron un estudio longitudinal prospectivo de la microbiota vaginal en mujeres de riesgo de parto pretérmino con cuello ≤25 mm que fueron cercladas con material trenzado (n=25) o con monofilamento (n=24). En las gestantes en las que se empleó material trenzado se pudo observar una mayor alteración de la microbiota vaginal con descenso de la tasa de Lactobacillus spp. y un incremento de la secreción de colagenasas y citoquinas proinflamatorias en el fluido vaginal. Por el contrario, el material monofilamento presentó un impacto mínimo sobre la microbiota vaginal.

De este trabajo se puede concluir que, sin entrar en las indicaciones y utilidad del cerclaje, aspectos de los que podríamos discutir amplia y profusamente, el empleo de material monofilamento parece que altera menos la microbiota cérvico-vaginal y sería por tanto de elección en estos casos.

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— Dr. García Fernández   Cardiólogo especialista en imagen cardiaca