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Artículos más relevantes en trasplante renal

Dr. Josep María Cruzado Garrit · Nefrología · 19/03/18

Artículos más relevantes en trasplante renal

A Randomized Trial of Bortezomib in Late Antibody-Mediated Kidney Transplant Rejection

Eskandary F, Regele H, Baumann L, Bond G, Kozakowski N, Wahrmann M, Hidalgo LG, Haslacher H, Kaltenecker CC, Aretin MB, Oberbauer R, Posch M, Staudenherz A, Handisurya A, Reeve J, Halloran PF, Böhmig GA.  A Randomized Trial of Bortezomib in Late Antibody-Mediated Kidney Transplant Rejection. J Am Soc Nephrol. 2018 Feb;29(2):591-605. doi: 10.1681/ASN.2017070818. Epub 2017 Dec 14.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29242250

Se han descrito diversas estrategias terapéuticas para el tratamiento de rechazo crónico mediado por anticuerpos con resultados prometedores en series cortas de pacientes, muchas de ellas sin grupo control. En este estudio se evalua una de ellas, el tratamiento con bortezomib. Del mismo modo que ha ocurrido con el resto de estrategias que se han testado mediante un ensayo clinico randomizado, el bortezomib no ha resultado efectivo y además se ha asociado a toxicidad.

Renal Allograft Histology at 10 Years After Transplantation in the Tacrolimus Era: Evidence of Pervasive Chronic Injury

Stegall MD, Cornell LD, Park WD, Smith BH, Cosio FG. Renal Allograft Histology at 10 Years After Transplantation in the Tacrolimus Era: Evidence of Pervasive Chronic Injury. Am J Transplant. 2018 Jan;18(1):180-188. doi: 10.1111/ajt.14431. Epub 2017 Aug 18.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28710896

En una época dónde se cree que la principal causa de pérdida de injertos renales a largo plazo es de causa inmunológica, este trabajo muestra como las principales lesiones observadas en el riñón trasplantado a los 10 años del trasplante parecen ser de origen no inmunológico.

Quantifying Postdonation Risk of ESRD in Living Kidney Donors

Massie AB, Muzaale AD, Luo X, Chow EKH, Locke JE, Nguyen AQ, Henderson ML, Snyder JJ, Segev DL. Quantifying Postdonation Risk of ESRD in Living Kidney Donors. J Am Soc Nephrol. 2017 Sep;28(9):2749-2755. doi: 10.1681/ASN.2016101084. Epub 2017 Apr 27.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28450534

El desarrollo de enfermedad renal crónica terminal (ERCT) tras la donación de vivo muy poco frecuente pero no por ello menos importante. Los autores describen como la raza negra, el índice de masa corporal, la relación familiar de primer orden con el receptor y el sexo masculino son factores de riesgo, mientras que la edad sólo resulta ser factor de riesgo para los donantes que no son de raza negra. Aunque este estudio puede ser relevante, tiene las limitaciones propias de los estudios de registros. Incluso existe algún estudio que muestra resultados discordantes con la edad, de tal modo que los donantes más jóvenes son los que tienen más riesgo de desarrollo de ERCT, la mayoría relacionada con complicaciones sobreañadidas como la diabetes.

Metabolic Acidosis and Long-Term Clinical Outcomes in Kidney Transplant Recipients

Park S, Kang E, Park S, Kim YC, Han SS, Ha J, Kim DK, Kim S, Park SK, Han DJ, Lim CS, Kim YS, Lee JP, Kim YH. Metabolic Acidosis and Long-Term Clinical Outcomes in Kidney Transplant Recipients. J Am Soc Nephrol. 2017 Jun;28(6):1886-1897. doi: 10.1681/ASN.2016070793. Epub 2016 Dec 28.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28031407

A pesar de los avances en trasplante y los excelentes resultados al primer año del trasplante, los resultados a largo plazo, tanto de supervivencia del paciente como del injerto, no han mejorado de forma paralela. Este trabajo investiga el impacto de una complicación metabólica habitual en el paciente con enfermedad renal crónica avanzada pero poco estudiada en trasplantados renales, a pesar del riesgo de acidosis metabólica (AM) asociada no solo con la insuficiencia renal, sino también con la acidosis tubular renal asociada con el trasplante. Los autores encuentran AM  en un 30% de pacientes con eGFR < 60 m/min y en un 70% de pacientes con eGFR< 30 ml/min. Lo más destacado es que la AM es un predictor de riesgo de pérdida de injerto y de mortalidad. Faltan estudios para evaluar si la corrección de la AM se asocia a mejoría del pronóstico.

Trial of Transplantation of HCV-Infected Kidneys into Uninfected Recipients

Goldberg DS, Abt PL, Blumberg EA, Van Deerlin VM, Levine M, Reddy KR, Bloom RD, Nazarian SM, Sawinski D, Porrett P, Naji A, Hasz R, Suplee L, Trofe-Clark J, Sicilia A, McCauley M, Farooqi M, Gentile C, Smith J, Reese PP. Trial of Transplantation of HCV-Infected Kidneys into Uninfected Recipients. N Engl J Med. 2017 Jun 15;376(24):2394-2395. doi: 10.1056/NEJMc1705221. Epub 2017 Apr 30.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc1705221

En este trabajo publicado en forma de carta, los autores demuestran que se puede realizar si complicaciones el trasplante renal de donante infectado por VHC genotipo 1b en receptor negativo bajo tratamiento antiviral con excelentes resultados. Se trata de una nueva estrategia para incrementar el pool de donantes de órganos.

IgG Endopeptidase in Highly Sensitized Patients Undergoing Transplantation

Jordan SC, Lorant T, Choi J, Kjellman C, Winstedt L, Bengtsson M, Zhang X, Eich T, Toyoda M, Eriksson BM, Ge S, Peng A, Järnum S, Wood KJ, Lundgren T, Wennberg L, Bäckman L, Larsson E, Villicana R, Kahwaji J, Louie S, Kang A, Haas M, Nast C, Vo A, Tufveson G1. IgG Endopeptidase in Highly Sensitized Patients Undergoing Transplantation. N Engl J Med. 2017 Aug 3;377(5):442-453. doi: 10.1056/NEJMoa1612567.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1612567

La presencia de anticuerpos anti HLA donante específicos es una barrera para la realización del trasplante renal. Las técnicas de desensibilación pretrasplante se basan en la retirada de estos anticuerpos mediante técnicas de aféresis y en evitar el rebote, el la medida de lo posible, con resultados modestos a medio-largo plazo. En este artículo se describe una nueva aproximación terapéutica basada en una endopeptidasa derivada del Estafilococo Pyogenes (IdeS) que rompe la molécula de IgG humana en los fragmentos variables y la porción común, con lo cual se inhibe la citoxicidad celular derivada de IgG ya sea dependiente de complemento o mediada por células. En este estudio los autores muestran como IdeS elimina los DSA pre trasplante, aunque no parece ser suficiente para evitar el rechazo mediado por anticuerpos.

Donor specificity but not broadness of sensitization is associated with antibody-mediated rejection and graft loss in renal allograft recipients

Wehmeier C, Hönger G, Cun H, Amico P, Hirt-Minkowski P, Georgalis A, Hopfer H, Dickenmann M, Steiger J, Schaub S. Donor Specificity but Not Broadness of Sensitization Is Associated With Antibody-Mediated Rejection and Graft Loss in Renal Allograft Recipients. Am J Transplant. 2017. doi: 10.1111/ajt.14247. [Epub ahead of print] 

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ajt.14247/full

Se trata de un artículo de notable impacto clínico. Actualmente los receptores de trasplante renal se seleccionan en base de ausencia de anticuerpos donante específicos mediante el crossmatch virtual. Además de todos los pacientes se dispone de determinación de anticuerpos HLA mediante técnica luminex, lo cual permite disponer del PRA calculado. Este estudio compara pacientes con cPRA 0% (n = 250), cPRA 1–50% (n = 129), cPRA 51–100% (n = 43), and DSA (n = 105). El estudio demuestra que para cualquier nivel de cPRA la evolución postrasplante es igual a cPRA 0% siempre que no existan DSA. Se trata de un estudio exhaustivo con seguimiento a 5 años, incluyendo determinación periódica de DSA y biopsias de protocolo. Este estudio permite reducir la carga inmunosupresora en pacientes sensiblizados sin DSA.

Comparing outcomes between antibody induction therapies in kidney transplantation

Koyawala N, Silber JH, Rosenbaum PR, Wang W, Hill AS, Reiter JG, Niknam BA, Even-Shoshan O, Bloom RD, Sawinski D, Nazarian S, Trofe-Clark J, Lim MA, Schold JD, Reese PP. Comparing Outcomes between Antibody Induction Therapies in Kidney Transplantation. J Am Soc Nephrol. 2017. doi: 10.1681/ASN.2016070768. [Epub ahead of print] 

http://jasn.asnjournals.org/content/early/2017/03/17/ASN.2016070768.abstract

La terapia de inducción es habitual en trasplante renal. Pocos estudios han evaluado el uso a largo plazo de las distintas terapias de inducción disponibles: basiliximab, alemtuzumab y rATG. Este estudio demuestra por primera vez que, más allá de la prevención del rechazo agudo, rATG se asocia a largo plazo a menor números de complicaciones y de mortalidad. Por tanto, con las dosis actuales de rATG parece desmitificarse el concepto de que su uso se asociaba a mayor riesgo de complicaciones, incluidas las infecciosas y cáncer. Con estos datos el uso de rATG podría aumentar.

Survival benefit with kidney transplants from HLA-incompatible live donors

Orandi BJ et al. Survival Benefit with Kidney Transplants from HLA-Incompatible Live Donors. N Engl J Med 2016; 374:940-950.DOI: 10.1056/NEJMoa1508380.

http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1508380

Existe una cierta controversia sobre la bondad de la desensibilización HLA en el trasplante vivo. Parece que los resultados en estos pacientes son peores a los que se observan en el trasplante de vivo sin DSA. En este estudio multicéntico américano los autores comparan la evolución de estos pacientes con DSA a los que se les somete a una desensibilización HLA antes del trasplante de donante vivo con aquellos que permanecen en lista de espera. El estudio concluye que la supervivencia al año, 3, 5 y 8 años es superior en los pacientes trasplantados sometidos a desensibilización respecto a los pacientes que pasan a la lista de espera, tanto si se trasplantan de donante cadáver como si no llegan a trasplantatarse. Este estudio permitiría recomendar esta estrategia en aquellos pacientes sensibilizados con posibilidad de trasplante de vivo y sin opciones de trasplante en programas de donación cruzada.

Post-listing survival for highly sensitised patients on the UK kidney transplant waiting list: a matched cohort analysis

Manook M, Koeser L, Ahmed Z, Robb M, Johnson R, Shaw O, Kessaris N, Dorling A, Mamode N. Post-listing survival for highly sensitised patients on the UK kidney transplant waiting list: a matched cohort analysis. Lancet. 2017;389(10070):727-734. doi: 10.1016/S0140-6736(16)31595-1. Epub 2017 Jan 6.

http://thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)31595-1/abstract

Estudio muy similar al anterior pero realizado en el Reino Unido. Los resultados son distintos. En este estudio los autores concluyen que trasplantarse de vivo con desensiblización HLA previa no ofrece ningún beneficio, aunque tampoco es perjudicial, respecto a esperar trasplantarse con un injerto compatible. Por tanto, en el fondo la estrategia que se deriva puede ser similar a la anterior dependiendo de la probabilidad de trasplantarse de cadáver.

How Spain reached 40 deceased organ donors per million population

Matesanz R, Domínguez-Gil B, Coll E, Mahíllo B, Marazuela R. How Spain Reached 40 Deceased Organ Donors per Million Population. Am J Transplant. 2017. doi: 10.1111/ajt.14104. [Epub ahead of print] Review.

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ajt.14104/full

Se trata de un artículo de revisión en el que se dan las claves del éxito del modelo español de trasplantes que ha conseguido de manera sostenida la mayor tasa de donación del mundo y que nuestros pacientes con enfermedad renal crónica tengan la mayor oportunidad de trasplantarse del mundo (más de la mitad de los pacientes prevalentes en tratamiento renal sustitutivo están trasplantados y con el injerto funcionante en España). De obligada lectura.

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— Dr. García Fernández   Cardiólogo especialista en imagen cardiaca