Presentación

Artículos más relevantes en diabetes y enfermedad renal crónica

ERBP guideline on management of patients with diabetes and chronic kidney disease stage 3B or higher. Metformin for all?

Martínez-Castelao A, Górriz JL, Ortiz A, Navarro-González JF. ERBP guideline on management of patients with diabetes and chronic kidney disease stage 3B or higher. Metformin for all?. Nefrologia. 2017 Jun 29. pii: S0211-6995(17)30136-4. doi: 10.1016/j.nefro.2017.06.001 DOI: 10.1016/j.nefro.2017.06.001. [Epub ahead of print]

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28669489

A pesar del incremento de la DM en la población general, parece existir una estabilización de la DM como causa fundamental de ERC avanzada que requiere inicio de Tratamiento Sustitutivo Renal (TSR). La detección precoz, tanto de la DM como de sus complicaciones, incluyendo la enfermedad renal diabética, es crucial para disminuir la morbilidad, especialmente de origen cardiovascular, y la mortalidad, así como para mitigar el grave impacto socioeconómico de la enfermedad. Resulta igualmente vital reducir las complicaciones una vez que el paciente con DM ha iniciado TSR, siendo imperativo el manejo multifactorial y multidisciplinar integrado, así como conocer y aplicar los documentos de consenso y las guías de práctica clínica, que se van modificando en función de la evidencia generada. La guía ERBP sobre DM y ERC avanzada supone un nuevo paso en este proceso de mejora continua, aunque será preciso evaluar el impacto de la recomendación de ampliar la indicación de metformina a estadios más avanzados de insuficiencia renal mientras sigue formalmente contraindicada por agentes regulatorios, y es posible que sean necesarias actualizaciones a corto plazo, sobre todo en lo que respecta al empleo de nuevos fármacos hipoglucemiantes, como los  inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 o de los agonistas del receptor de  GLP1.

Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes

Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, de Zeeuw D, Fulcher G, Erondu N, Shaw W, Law G, Desai M, Matthews DR; CANVAS Program Collaborative Group. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2017 Jun 12. doi: 10.1056/NEJMoa1611925. [Epub ahead of print]

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1611925

Canagliflozina es un nuevo inhibidor del receptor tipo 2 del co-transportador Na-Glucosa, que ha demostrado ser capaz de inducir reducción de la glucosa y de la HbA1c, peso,  presión arterial y albuminuria en poblaciones con DM. El presente trabajo analiza los efectos renales, cardiovasculares y de seguridad   de canagliflozina en un programa que incluye dos ensayos clínicos del programa CANVAS (Canagliflozin and Vascular Risk) en 10.142 pacientes con DM tipo 2 y elevado riesgo CV.  Los pacientes fueron randomizados para recibir canagliflozina, 100 o 300 mg/día, o placebo y fueron seguidos durante un promedio de 188,2 semanas. El objetivo principal fue un compuesto de muerte de causa CV, infarto de miocardio no fatal o AVC no fatal. El objetivo principal fue alcanzado por menos pacientes tratados con canagliflozina que en el grupo placebo (26,9 vs 31,5 pac/1000 pac/año, RR 0,86, p < 0.001). Los objetivos renales no mostraron diferencias significativas entre ambos grupos, aunque en los pacientes tratados con canagliflozina se observó una tendencia a  la disminución en la progresión de la albuminuria (RR 0,73) y una reducción del 40% en el FGe, necesidad de tratamiento sustitutivo renal o  muerte de causa renal (RR 0,60). Los efectos adversos fueron los observados habitualmente en los pacientes tratados con inhibidores del SLGT2, aunque se constató un incremento  en el riesgo de amputaciones metatarsianas o digitales.

Considerations on glycaemic control in older and/or frail individuals with diabetes and advanced kidney disease

Panduru NM, Nistor I, Groop PH,Van Biesen W, Farrington K, Covic A.: Considerations on glycaemic control in older and/or frail individuals with diabetes and advanced kidney disease. Nephrol Dial Transplant. 2017 Apr 1;32(4):591-597. doi: 10.1093/ndt/gfx021. PMID 28340246

https://academic.oup.com/ndt/article-abstract/32/4/591/3069163/Considerations-on-glycaemic-control-in-older-and?redirectedFrom=fulltext

Se ha observado un incremento en la prevalencia de Enfermedad Renal Crónica (ERC) y DM  de forma muy preferente en población añosa y frágil  con ambas condiciones clínicas. Las Guías y Recomendaciones Clínicas Prácticas no incluyen, en muchos casos, consideraciones particulares a propósito de este tipo de pacientes, excluidos por lo general de los ensayos clínicos habituales. Existen pocos datos de estudios sobre el manejo de los agentes hipoglucemiantes en poblaciones añosas con DM y  ERC.

No obstante podemos disponer de datos de algunos estudios, generalmente promocionados por la industria farmacéutica, que muestran beneficios potenciales disminuyendo las complicaciones micro y macrovasculares de la DM, aunque la relevancia de dichos beneficios en las poblaciones añosas no está bien establecida,

Por otra parte algunos estudios han insistido en las potenciales explicaciones alternativas a los efectos del control intensivo de la glucemia y los riesgos de hipoglucemia, que incluyen incremento de la depresión, disminución de la reserva endógena de insulina, efectos sobre el peso y el índice de masa corporal  y otros efectos adversos de las nuevas medicaciones disponibles. El presente artículo intenta llamar la atención sobre las reacciones  adversas  del control glucémico en los pacientes añosos, frágiles, con DM e IRC.

Temporal and Demographic Trends in Glomerular Disease Epidemiology in the Southeastern United States, 1986-2015

O’Shaughnessy MM,Hogan SL, Poulton CJ, Falk RJ, Singh HK, Nickeleit V, Jennette JC. Temporal and Demographic Trends in Glomerular Disease Epidemiology in the Southeastern United States, 1986-2015. Clin J Am Soc Nephrol. 2017 Apr 3;12(4):614-623. doi: 10.2215/CJN.10871016. Epub 2017 Mar 21.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28325866

Los autores estudian los datos epidemiológicos de las enfermedades glomerulares en pacientes biopsiados  desde 1986 hasta 2015 en estados del sur de EEUU. Entre 21.374 pacientes  (edad media 48.3±18.3 años; 50.8% varones; 56.8% de raza blanca; 38.3% de raza negra; 2.8%;  latinos; 1.4% asiáticos; 0.8% otros), la  frecuencia de  glomeruloesclerosis diabética diagnosticada en las biopsias renales  aumentó espectacularmente en las tres décadas estudiadas (5.5% entre 1986-1995), 11.4%, de  1996 a 2005 y 19.1% entre 2006 y 2015 (P para cada período <0.001). La frecuencia de otros tipos de  enfermedad glomerular  permaneció estable  (Nefropatía IgA  y GN ANCA/pauci-inmune) o disminuyó   (enfermedad de cambios mínimos, GN membranosa, GN membranoproliferativa o nefritis lúpica). Estas tendencias se mantuvieron para todas las subpoblaciones demográficas estudiadas, aunque los tipos de GN difieren en cuanto a edad, sexo y raza.

La anotación personal de este experto es una llamada de atención a la necesidad de practicar biosia renal en pacientes con DM y sospecha de otras patologías superpuestas o en casos de signos de alarma, que recogen los documentos de consenso y las guías de práctica clínica más habituales.

Differential Effects of Dapagliflozin on Cardiovascular Risk Factors at Varying Degrees of Renal Function

Petrykiv S, Sjöström CD, Greasley PJ, Xu J3,  , Heerspink HJL. Differential Effects of Dapagliflozin on Cardiovascular Risk Factors at Varying Degrees of Renal Function. Clin J Am Soc Nephrol. 2017 May 8;12(5):751-759. doi: 10.2215/CJN.10180916. Epub 2017 Mar 16.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28302903

Se trata de un análisis conjunto (“pooled analysis”) de once  ensayos clínicos en fase III, estudiando los cambios en HbA1c, peso, tensión arterila, Hematocrito y cociente albúmina/creatinina en orina, en 2226 pacientes con DM2 tratados con dapagliflozina  10 mg/día  vs 2178 pacientes con DM2 en un grupo placebo, tratados durante 24 semanas y comparados de acuerdo con el FGe basal  > 90 mL/min/1,73m2, FGe entre 90 y  60, o FGe entre 60  y 45 mL/min/1,73 m2.

Los efectos de dapagliflozina sobre la  HbA1c-disminuían conforme declinaba el FGe.  No obstante, dapagliflozina disminuyó de forma significativa el peso, la tensión arterial, así como el cociente albúmina/creatinina en orina, independientemente del FGe . Dichos efectos, juntamente con los hallazgos sobre el Hematocrito, – dato que puede aportar una aproximación a la posible contracción de volumen-, sugieren que los  efectos de dapagliflozina pueden estar parcialmente  mediados por mecanismos no dependientes del efecto glucosúrico.

Pharmacologic treatment of hypertension in adults aged 60 years or older to higher versus lower blood pressure targets: a clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians

Pharmacologic Treatment of Hypertension in Adults Aged 60 Years or Older to Higher Versus Lower Blood Pressure Targets: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians. Amir Qaseem; Timothy J. Wilt; Robert Rich; Linda L. Humphrey; Jennifer Frost; Mary Ann Forcie for the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians and the Commission on Health of the Public and Science of the American Academy of Family Physicians. Ann Intern Med. 2017. DOI: 10.7326/M16-1785

http://annals.org/aim/article/2598413/pharmacologic-treatment-hypertension-adults-aged-60-years-older-higher-versus

El American College of Physicians (ACP) y la American Academy of Family Physicians (AAFP)  han desarrollado las presentes guías para el manejo de la HTA en adultos mayores de 60 años, analizando estudios randomizados  y estableciendo tres recomendaciones basadas en los riesgos y beneficios  de objetivos de PA alta y baja. En relación a los pacientes con Diabetes Mellitus, aunque los hallazgos del estudio ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), en pacientes con DM2 no mostraron  reducciones significativas de mortalidad o de eventos CV mayores en pacientes sometidos a tratamiento antihipertensivo intensivo, un análisis de siete estudios en pacientes con DM muestra que dichos pacientes son igualmente susceptibles de obtener beneficios derivados de objetivos de PA baja. Ello probablemente está en relación con la elevada frecuencia de eventos CV en dichos pacientes.

Empagliflozin and progression of kidney disease in type 2 diabetes

Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM, Fitchett D, von Eynatten M, Mattheus M, Johansen OE, Woerle HJ, Broedl UC, Zinman B; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin and Progression of Kidney Disease in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016; 375:323-33. doi: 10.1056/NEJMoa1515920

http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1515920

Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, con tamaño muestral muy amplio y grupos de población homogéneos, realizado desde septiembre de 2010 hasta abril de 2013, con seguimiento de 3,1 años. 7.028 pacientes fueron aleatorizados para recibir: – Grupo empagliflozina 10 mg (n = 2.345) 1 comp./día por vía oral. – Grupo empagliflozina 25 mg (n = 2.342) 1 comp./día por vía oral. – Grupo placebo (GP) (n = 2.333): 1 comp./día por vía oral. Tras la publicación de los resultados del estudio EMPAREG por Zinman, se analizaron los resultados de los efectos renales del tratamiento con empagliflozina a dosis de 10 o 25 mg/día en 7028 pacientes con DM2 y grados diversos de enfermedad renal. Los resultados finales han mostrado que empagliflozina, tanto a dosis de 10 como de 25 mg/día se asoció a reducción significativa de los “end points” renales: progresión de micro a macroalbuminuria (proteinuria), reducción del riesgo de un objetivo compuesto de duplicación de creatinina sérica-inicio de tratamiento renal sustitutivo-muerte del paciente. Los resultados del estudio sugieren efectos beneficiosos CV más allá de la propia acción sobre la hiperglucemia y esperamos resultados de nuevos estudios en marcha para corroborar si ese efecto es “de clase” y se produce con otros inhibidores de SLGT2 o es más específico de empagliflozina.

Role of glycated proteins in the diagnosis and management of diabetes: research gaps and future direction

Kerry J. Welsh, M. Sue Kirkman and David B. Sacks . Role of Glycated Proteins in the Diagnosis and Management of Diabetes: Research Gaps and Future Direction. Diabetes Care 2016 Aug; 39(8): 1299-1306. https://doi.org/10.2337/dc15-2727

http://care.diabetesjournals.org/content/39/8/1299

El diagnóstico eficiente y la adecuada monitorización en el paciente con DM son los ejes fundamentales en los que se basa un manejo integral, para disminuir las complicaciones micro y macrovasculares de la enfermedad diabética. La monitorización mediante Hemoglobina glicada (HbA1c) es el método estándar actualmente más utilizado para conocer el grado de control del metabolismo glucémico. La introducción de  otros índices de la homeostasis glucídica en la práctica clínica, tales como la fructosamina y la albúmina glicada pueden ser importantes, especialmente en pacientes con dificultades de manejo clínico adecuado.

La determinación de Albúmina glicada parece ser más precisa,- al presentar menor riesgo de  interferencias por factores como hormonas, ejercicio, enfermedades  asociadas o la propia ingesta-,  aunque las dificultades de su aplicación estriban en la ausencia de una estandarización asequible en su determinación, así como en su mayor coste, que dificulta su aplicación  sistemática en la clínica diaria. Su aplicación estaría avalada por Guías clínicas y recomendaciones prácticas, pero los inconvenientes anteriormente citados hacen retardar su utilización  sistemática, que sería aplicable  especialmente en el paciente con enfermedad renal, debido a las limitaciones en su caso de la HbA1c o la fructosamina

Standards of Medical Care in Diabetes

Standards of Medical Care in Diabetes. American Diabetes Association. Diabetes Care 2017; 40 (suppl 1): s1-s136. doi: 10.2337/dc17-S001

https://www.ihconline.org/media/cms/ADA_Standards_of_DM_Care_1251E59D1785F.pdf

La Asociación Americana de Diabetes revisa y publica anualmente  las recomendaciones de cuidado integral en la Diabetes Mellitus, con capítulos dedicados específicamente a todas las complicaciones de la enfermedad. En la presente edición se recogen en el capítulo 10, páginas s88-s98, las recomendaciones para el manejo actualizado de la Enfermedad Renal Diabética. En la presente edición se recogen 1 recomendación referida al “screening” de ERD y otras diez al tratamiento de la enfermedad.

Además de las ya habituales, respecto a la indicación de un inhibidor del SRAA, vigilancia del K y de las complicaciones renales con FGe < 60 mL/min/1,73 m2,  cabe destacar dentro de estas recomendaciones actualizadas la de enviar tempranamente al paciente diabético a un experto en el cuidado de la enfermedad renal cuando existen dificultades en el diagnóstico etiológico, problemas específicos de manejo o rápida progresión del daño renal, recomendación con nivel de evidencia B.

Los estándares de cuidado médico en DM constituyen  un documento de consulta obligada para todos los profesionales implicados en el cuidado del paciente con DM..

Nephron protection in diabetic kidney disease

Nephron protection in Diabetic Kidney Disease. Anders H, Davis JM, Thurau KJ. New England Journal Medicine 2016; 375 (21): 2096-2098. DOI:  10.1056/NEJMcibr1608564

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27959742

La enfermedad renal es determinante del incremento del riesgo vascular y de la mortalidad de causa CV. A propósito de las aportaciones de ensayos clínicos y publicaciones recientes sobre el tratamiento con inhibidores del transportador renal sodio-glucosa (iSLGT2), los autores revisan en este trabajo la fisiopatología del daño renal en la DM y cómo un filtrado glomerular (FG) normal se mantiene en un rango subnormal con una reserva funcional que se incrementa para acomodarse  a un cambio transitorio de volumen o  a la sobrecarga de osmoles. La respuesta miogénica vascular interacciona con el feed-back túbulo-glomerular, regulando el FG a través de la mácula densa. El incremento del sodio activa la secreción de renina,   induce vasoconstricción de la arteriola aferente e incrementa la hiperfltración glomerular.  En el riñón diabético esa vasoconstricción es permanente por el efecto de la hiperglucemia sobre el feed-back túbulo-glomerular. Los  iSLGT2, a través de los efectos glucosúricos  y natriuréticos sobre dicho feed-back normalizan la presión de filtración y atenúan la pérdida de podocitos y nefronas, estabilizando el FG, efecto  que puede sumarse a la nefroprotección proporcionada por los inhibidores del SRAA.  Los iSLGT2 además tienen otros efectos: bloquean la gluconeogénesis e inducen diuresis osmótica, favoreciendo la pérdida de peso, el  descenso de la P.A., mejorando la insuficiencia cardíaca y disminuyendo los eventos CV, hecho demostrado con empagliflozina en los estudios recientemente publicados.

Dr. Martínez Castelao

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