Presentación

Artículos más relevantes en trastornos afectivos

Mixed features in bipolar disorder

Eva Solé, Marina Garriga, Marc Valentí, and Eduard Vieta. Mixed features in bipolar disorder CNS Spectrums 2017; 22: 134–140. https://doi.org/10.1017/S1092852916000869

https://www.cambridge.org/core/services/aop-cambridge-core/content/view/7531CF5E9B9BD1FD84497A24C062C95E/S1092852916000869a.pdf/mixed_features_in_bipolar_disorder.pdf

Los estados mixtos de los Trastornos Bipolares, definidos como la coexistencia de síntomas depresivos y maníacos, son presentaciones complejas de la enfermedad maniaco-depresiva que representan un desafío para los médicos a  nivel de diagnóstico, clasificación y tratamiento farmacológico. La evidencia muestra que los pacientes con trastorno bipolar con episodios maníacos/hipomaníacos o depresivos con características mixtas suelen tener una forma más severa de enfermedad, peor curso y tasas más altas de comorbilidad que las presentaciones no mixtas. Los criterios DSM – IV – TR para episodio mixto eran demasiado estrictos y muchos pacientes quedaban excluidos de la definición, o eran diagnosticados como “no especificado”. En el DSM-5, la definición de “episodio mixto” ha sido eliminada y se recoge como especificador de cada episodio “con características mixtas” si presenta síntomas del polo opuesto. Sin embargo, la lista de síntomas propuestos en el DSM-5 para considerar “con síntomas mixtos”, ha sido muy criticada, ya que incluye los síntomas maníacos típicos (tales como humor elevado y grandiosidad) que son raros entre los pacientes con depresión mixta, mientras que excluye síntomas (tales como irritabilidad, agitación psicomotora y distracción) que se presentan con frecuencia en estos pacientes. Los autores hacen un repaso histórico del concepto de episodios mixtos, de la epidemiología, de las características clínicas y de la implicación de estos episodios en un mayor riesgo de suicidio. Concluyen, que a pesar de las críticas del DSM-5, el que haya una categoría diagnóstica específica, puede mejorar la sensibilidad diagnóstica, ayudar a detectar de forma más precoz las características mixtas y hacer así un tratamiento más adecuado, contribuyendo a la vez a la prevención de la conducta suicida.

Cognitive dysfunction in major depression and bipolar disorder: Assessment and treatment options

MacQueen, G. M. and Memedovich, K. A. Cognitive dysfunction in major depression and bipolar disorder: Assessment and treatment options. Psychiatry and Clinical Neurosciences 2017; 71:18– 27 DOI: 10.1111/pcn.12463

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/pcn.12463/epdf

Las alteraciones cognitivas son frecuentes en los trastornos afectivos. En el artículo, los autores revisan por una parte, si hay diferencias en relación a las funciones cognitivas entre trastorno depresivo mayor y trastorno bipolar y,  por otra, tres aspectos relevantes para entender las alteraciones cognitivas en estos cuadros: la evaluación de las posibles disfunciones cognitivas, los factores que contribuyen a ello o protegen de ello, y estrategias de tratamiento que puedan ayudar a mejorarlas.

El trastorno bipolar parece tener más alteraciones cognitivas que la depresión monopolar, aunque los estudios en los que se comparan de forma directa no parece haber diferencia marcadas ni cualitativas ni cuantitativas. La clínica que presenta, las características de la evolución y curso de la enfermedad, la presencia de psicosis y la comorbilidad pueden influir en la función cognitiva. En relación a posibles tratamientos farmacológicos, la mayoría de los estudios se centran en si los estabilizadores como litio o anticonvulsivantes pueden alterar o no la función cognitiva. No hay mucha evidencia de que ningún fármaco mejore la función cognitiva específicamente, si bien hay algunos datos con vortioxetina. Estrategias no farmacológicas, tales como rehabilitación cognitiva, ejercicio, omega-3, vitamina D o la estimulación magnética transcraneal son otras estrategias  estudiados en pacientes con trastornos del humor.

Diagnosing and Treating Patients with Mixed Features

Rakesh Jain, Vladimir Maletic, Roger S. McIntyre . Diagnosing  and Treating Patients with Mixed Features. J. of Clinical Psychiatry, september  2017.

https://doi.org/10.4088/JCP.su17009ah1c

Muchos pacientes con trastornos del humor no  presentan  episodios de depresión o manía pura, sino que presentan cuadros mixtos. A  menudo éstos pacientes son mal diagnosticados si nos ceñimos  estrictamente a los criterios DSM-IV-TR y consecuentemente mal tratados. Los pacientes con un episodio depresivo mayor con síntomas hipomaníacos leves, tienen mayor riesgo de un viraje a t. bipolar y deben seguirse de cerca, incluso considerar el antidepresivo a iniciar o si iniciar estabilizadores.  El hecho de que en el DSM-V se hayan añadido especificadores que permitan reconocer más fácilmente los episodios mixtos, puede mejorar el abordaje de estos episodios; tomar conciencia de ello e intentar  detectar factores de riesgo para viraje a T. Bipolar, hará que los abordajes terapéuticos sean más específicos. Un diagnostico transversal no será suficiente, es importante contar con toda la historia detallada incluso la historia psiquiátrica familiar y vigilar la aparición de síntomas hipomaníacos en el seguimiento.  Hay guías recientes que recogen  tratamientos basados en evidencias para esta población de pacientes y aunque no hay evidencias suficientes para recomendar pautas definitivas, si se asume que los antidepresivos pueden no ser utilices en estos casos, o empeorar la evolución y que algunos antipsicóticos atípicos o estabilizadores clásicos como el litio pueden ser más eficaces.

The Efficacy of Psychostimulants in Major Depressive EpisodesA Systematic Review and Meta-Analysis

Roger S. McIntyre, Yena Lee,  Aileen J. Zhou, Joshua D. Rosenblat, Evyn M. Peters,  Raymond W. Lam, Sidney H. Kennedy,| Carola Rong, and Jeanette M. Jerrell, PhD.  The Efficacy of Psychostimulants in Major Depressive Episodes. A Systematic Review and Meta-Analysis, J Clin Psychopharmacol (2017)  37: 412–418. DOI:10.1097/JCP.0000000000000723

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28590365

Los psicoestimulantes se prescriben a menudo  fuera de indicación, en adultos con trastorno depresivo mayor o trastorno bipolar. El articulo  revisa  la eficacia de los psicoestimulantes en adultos con depresión unipolar o bipolar.

a través de una revisión sistematizada y un metaanálisis de  ensayos clínicos aleatorizados, controlados con placebo que investiguen la eficacia antidepresiva de los psicoestimulantes.

Resultados: Los psicoestimulantes (modafinil, amphetamine,

dextroamphetamine, lisdexamfetamine, and methylphenidate) se asociaron con mejoría estadísticamente significativa  de los síntomas depresivos en el trastorno depresivo mayor (probabilidades relación [OR], 1,41; Intervalo de confianza del 95% [Cl], 1,13-1,78; P = 0,003) y trastorno bipolar (OR, 1,42; IC del 95%, 1,13-1,78; P = 0,003) en comparación con placebo. Había diferencia entre los distintos agentes. Eran eficaces utilizados como coadyuvantes pero no si se usan en monoterapia. Podrían ser más eficaces en algún dominio del cuadro depresivo  como anhedonia o funciones ejecutivas. Y no parecen aumentar el riesgo de desestabilización de los T. Bipolares, globalmente.

Los autores detallan las grandes limitaciones de los estudios revisados (muestras pequeñas, heterogeneidad de los estudios en edad de la muestra, duración, centros, dosis del tratamiento, las propias diferencias entre los distintos estimulantes..monoterapia o añadido al tratamiento en curso..).

Sirve la revisión no obstante más que para confirmar hipótesis, para generar otras como la posibilidad de que sean útiles en alguna dimensión del cuadro depresivo en concreto (por ejemplo, los síntomas más cognitivos).

Association of Microvascular Dysfunction With Late-Life Depression. A Systematic Review and Meta-analysis

Marnix J. M. van Agtmaal,  Alfons J. H. M Houben,  Frans Pouwer, et al. Association of Microvascular Dysfunction With Late-Life Depression. A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry. (2017) 74(7):729-739.  DOI: 10.1001/jamapsychiatry.2017.0984

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28564681

Los autores revisan la relación entre  disfunción microvascular cerebral y periférica, con la aparición de Depresión en la tercera edad. Se trata de una revisión sistematica y metaanalisis de un total de 48 estudios longitudinales que evalúan esta asociación. Encontraron relación entre aparición de depresión tardía y niveles altos de biomarcadores plasmáticos de función endotelial (OR, 1.58; 95% CI, 1.28-1.96), hiperintensidades de sustancia blanca  (OR, 1.29; 95% CI, 1.19-1.39), microsangrados cerebrales  (OR, 1.18; 95% CI, 1.03-1.34), y microinfartos (OR, 1.30; 95% CI, 1.21-1.39). No había relación con albuminuria, ni diámetro de arteriolas y vénulas de retina. Estos hallazgos apoyan la hipótesis de que las alteraciones microvasculares están ligadas a la aparición de depresión de inicio tardío, y puede tener implicación clínica ya que es posible actuar sobre esa disfunción microvascular como prevención y tratamiento de la depresión.

Cognitive remission: a novel objective for the treatment of major depression.

Beatrice Bortolato, Kamilla W. Miskowiak, Cristiano A. Köhler, Michael Maes, Brisa S. Fernandes, Michael Berk and André F. Carvalho. Cognitive remission: a novel objective for the treatment of major depression. BMC Medicine 2016; 14:9 https://doi.org/10.1186/s12916-016-0560-3

http://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12916-016-0560-3

Los síntomas cognitivos se incluyen como criterio clave para el diagnóstico del TDM tanto en el DSM-IV-TR y DSM-V como en la Clasificación internacional de enfermedades, décima revisión (ICD-10). Se calcula que entre un 60% y un 90% de los pacientes notifican y/o presentan disfunción cognitiva durante una depresión y hasta un 50% de los pacientes continúa presentando problemas cognitivos una vez se consigue la remisión. Las áreas afectadas: la atención (alteración de la concentración), la memoria (olvidos, no encontrar las palabras), la función ejecutiva (dificultad para tomar decisiones, planificar, priorizar, hacer múltiples tareas) y la velocidad psicomotora (lentitud en las respuestas, enlentecimiento). Las dificultades cognitivas son persistentes a pesar de la mejoría de otros síntomas de la depresión. Muchos pacientes no recuperan su nivel de funcionamiento psicosocial aún cuando cumplen criterios estándar de remisión clínica (HRS-D < 8) lo que sugiere que las dimensiones no afectivas son determinantes en la evolución. Estas quejas a menudo interfieren en sus actividades diarias, condicionan problemas en el entorno laboral, con un impacto económico significativo (a mayor alteración cognitiva, mayor ausentismo y presentismo), en el entorno doméstico y en el entorno social; también determinan una peor calidad de vida. El artículo revisa nuevas dianas terapéuticas que pueden contribuir a mejorar esos síntomas cognitivos residuales. Entre los nuevos antidepresivos, la vortioxetina parece tener efecto sobre la función cognitiva, independiente del efecto sobre los síntomas propiamente afectivos. Presentan datos preliminares pero prometedores de algunos fármacos y revisan el posible mecanismo de acción: Dimesilato de lisdexanfetamina (aumenta el flujo de dopamina y noradrenalina a nivel de SNC), eritropoyetina (aumenta la producción de BDNF), S-Adenosilmetionina, un dador de metilos, esencial para la síntesis de neurotransmisores, Modafinilo (agente pleiotropico que actúa sobre distintos sistemas de neurotransmisión). Estos mecanismos pueden ser la base para el desarrollo de nuevos fármacos que puedan mejorar los síntomas cognitivos de los trastornos depresivos.

Changes in interleukin-6 levels during electroconvulsive therapy may reflect the therapeutic response in major depression.

J. K. Järventausta, A. Sorri, O. Kampman, M. Björkqvist, K. Tuohimaa, M. Hämäläinen, E. Moilanen, E. Leinonen, J. Peltola, K. Lehtimäki. Changes in interleukin-6 levels during electroconvulsive therapy may reflect the therapeutic response in major depression. Acta Psychiatr Scand 2017; 135: 87–92. DOI: 10.1111/acps.12665

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/acps.12665/full

Hay un creciente número de estudios que apoyan la existencia de cambios en los niveles basales de citokinas inflamatorias en pacientes con Trastorno Depresivo Mayor (TDM) en comparación con controles sanos; la posible relevancia de las citokinas en la fisiopatología de la depresión se apoya en la capacidad de las mismas para inducir síntomas similares a los depresivos en animales, en humanos, en la capacidad de los antidepresivos y la TEC  para modular los niveles de las mismas en sangre y por la correlación entre activación inmunológica y severidad de la depresión o su recuperación. El estudio de Järventausta y cols. sobre 30 pacientes con TDM, mide los niveles de Interleukina- 6 (IL- 6) a las  2 y 4 horas después de la aplicación de la TEC, en la primera, quinta y sesión final de TEC; el estudio  demuestra que la TEC se asocia con cambios tanto inmediatos (2-4 horas después de la estimulación) como a largo plazo, en los niveles de IL-6. La crisis convulsiva consecuencia de la TEC es un inductor potente de la IL-6 horas después de su aplicación, pero al final de las últimas sesiones, los niveles basales de IL-6 disminuyen en los pacientes respondedores y no en los resistentes, lo que sugiere un efecto anti-inflamatorio de la TEC a largo plazo. El estudio apoya las evidencias de la implicación de los procesos inflamatorios en la fisiopatología de la depresión y en su recuperación, así como del efecto antiinflamatorio de la TEC. La disminución de los niveles de IL-6 podría ser un marcador de remisión de la depresión. Las limitaciones del estudio son la falta de grupo control y la muestra pequeña.

David J. Miklowitz. Tratamiento coadyuvante para el Trastorno Bipolar: Actualización de las Evidencias.

J. K. Järventausta, A. Sorri, O. Kampman, M. Björkqvist, K. Tuohimaa, M. Hämäläinen, E. Moilanen, E. Leinonen, J. Peltola, K. Lehtimäki. Changes in interleukin-6 levels during electroconvulsive therapy may reflect the therapeutic response in major depression. Acta Psychiatr Scand 2017; 135: 87–92. DOI: 10.1111/acps.12665

http://www.cat-barcelona.com/uploads/rets/ret_78_trastorno_bipolar.pdf

El Trastorno Bipolar (TB) es una enfermedad altamente recurrente: entre el 40-60% en 1-2 años, a pesar del tratamiento farmacológico; con cursos en los que persisten a menudo síntomas residuales, especialmente depresivos, -los pacientes pasan el 47% de su vida con síntomas-; por eso en las últimas décadas se ha hecho hincapié en el papel de los tratamientos psicosociales y psicoterapéuticos, como coadyuvantes en el abordaje del TB. Este artículo de J.Miklowitz, revisa la literatura en torno al tema, buscando  evidencias para las intervenciones psicosociales coadyuvantes para el trastorno bipolar, y pretende contestar a cinco preguntas:

  1. ¿Qué tratamientos funcionan en cada fase de la enfermedad?
  2. ¿Cuánto debería durar el tratamiento y cuánto duran sus efectos?
  3. ¿Modifican los mismos tratamientos los síntomas maníacos y depresivos?
  4. ¿Qué dominios funcionales (es decir, funcionamiento social, laboral o familiar o calidad de vida) mejoran?
  5. ¿Mediante qué mecanismos actúan los tratamientos psicosociales?

El autor concluye que la psicoterapia coadyuvante mejora los resultados sintomáticos y funcionales del trastorno bipolar durante periodos de dos años. Las diversas modalidades difieren en contenido, estructura, y mecanismos mediadores asociados. Los tratamientos que enfatizan la adherencia al tratamiento y un reconocimiento precoz de los síntomas del estado de ánimo tienen efectos más potentes sobre la manía, mientras los tratamientos que enfatizan las estrategias cognitivas e interpersonales de afrontamiento (coping) tienen efectos más potentes sobre la depresión. La colocación de la psicoterapia en los algoritmos de cuidados crónicos y su papel como agente preventivo en los estadios precoces del trastorno merecen más investigación.

Targeting and transforming major depression.

Parker G, Paterson A, McCraw S, Hadzi-Pavlovic D. Targeting and transforming major depression.  Acta Psychiatr Scand. 2016 Dec 16. DOI: 10.1111/acps.12681

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27987214

En la línea de los trabajos de Parker y col., en el artículo los autores intentan revisar las limitaciones del diagnostico “Depresión Mayor” y proponen hablar en términos de Depresión Clínica. Para ello revisan los datos de 391 pacientes e identifican un grupo de síntomas más prevalentes, pero poco específicos de ningún subtipo, que definirían la “depresión clínica”. Y otro grupo de síntomas más específicos que tendrían peso para definir una depresión melancólica. Definen grupos de criterios para los subtipos melancólica, no melancólica y psicótica. Este planteamiento heurístico resitúa y modifica los criterios de depresión mayor del DSM para definir un dominio de “depresión clínica” con criterios adicionales que permitan delimitar los tres subtipos, lo cual permitiría una mayor precisión diagnóstica y por lo tanto de tratamiento y fiabilidad en la investigación.

Personality and the Long-Term Outcome of First-Episode Depression: A Prospective 5-Year Follow-Up Study.

Bukh JD, Andersen PK, Kessing LV. Personality and the Long-Term Outcome of First-Episode Depression: A Prospective 5-Year Follow-Up Study. J Clin Psychiatry 2016;77(6):e704–e710. https://doi.org/10.4088/JCP.15m09823

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27232945

Los rasgos de personalidad se han relacionado con la evolución de la patología depresiva. La comorbilidad con trastornos de personalidad y los niveles de neuroticismo altos, se han asociado a una peor respuesta a antidepresivos, más tiempo hasta la mejoría, más riesgo de cronificación de los síntomas, más recurrencias y mayor riesgo de convertirse en T.Bipolar; por otro lado, mayor nivel de extraversión (según el modelo de Eysenck) predice mejor evolución de la depresión. El trabajo de Bukh y cols., es un estudio de seguimiento de 5 años, en el que los autores intentan determinar la influencia de los rasgos de neuroticismo y extraversión, así como la comorbilidad con trastornos de personalidad (DSM) en la evolución de Primeros Episodios Depresivos, en términos de remisión, recurrencia, y conversión en T.Bipolar.

La muestra la constituyen 301 pacientes con un primer episodio depresivo (criterios ICD-10), que fueron evaluados en el debut y a los 5 años. Un mayor neuroticismo y la comorbilidad con trastornos de personalidad del cluster C se relacionaban con peores tasas de remisión; las tasas de recurrencia aumentaban en el grupo de pacientes con Trastornos de Personalidad del cluster C y la extraversión se asociaba con evolución a T. Bipolar. Analizado separadamente, los rasgos evitativos se asociaban a mayor recurrencia y los rasgos antisociales a evolución a T. Bipolar.  Análisis adicionales controlando variables como edad de inicio, sexo, gravedad del cuadro, duración del episodio, comorbilidad con ansiedad o consumo de alcohol, no interfieren con la influencia de las variables de personalidad. La identificación de estos aspectos de personalidad desde el inicio del seguimiento puede ayudar al clínico a plantarse estrategias terapéuticas más personalizadas.

Manic switches induced by antidepressants: an umbrella review comparing randomized controlled trials and observational studies.

Allain N, Leven C,  Falissard B, Allain JS6, Batail JM, Polard E, Montastruc F, Drapier D, Naudet F. Manic switches induced by antidepressants: an umbrella review comparing randomized controlled trials and observational studies. Acta Psychiatr Scand 2017: 135: 106–116. DOI: 10.1111/acps.12672

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27878807

El uso de los antidepresivos en el T. Bipolar sigue siendo un tema controvertido; en principio su uso puede favorecer los virajes a manía y la inestabilidad de la enfermedad, pero en la práctica clínica, a menudo es necesario su utilización por la gravedad y por la mayor frecuencia de persistencia de sintomatología depresiva en estos pacientes. Allain y cols realizan un meta-análisis y una revisión sistematizada de todos los originales que analizan este fenómeno. Para ello plantean una metodología en la selección de los artículos muy rigurosa con el consiguiente proceso de análisis de datos según las recomendaciones de calidad para este tipo de estudios. La sistemática de búsqueda se centra en todas las referencias relevantes de ensayos clínicos randomizados y controlados en el tratamiento con antidepresivos del episodio depresivo mayor,  así como los mismos datos en estudios observacionales y naturalísticos. La variable principal analizada era la prevalencia de viraje maníaco en todas las ramas de los estudios. De acuerdo a los resultados de esta revisión sistematizada, los ensayos clínicos tienden a subestimar las tasas de viraje. Tienden a sobrevalorar los virajes en relación al uso de antidepresivos tricíclicos (1.85 ; 1.22-2.79) y de los inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (1.74 ; 1.06-2.86) en comparación con placebo. Encuentran una tasa de viraje más baja entre adultos en comparación con la población infantil (0.2 ; 0.07-0.59). Los pacientes con trastorno bipolar que han realizado tratamiento para un episodio depresivo con antidepresivos también presentaban una tasa de cambio de fase afectiva más elevada (20.58 ; 8.41-50.31).

Los autores concluyen que existe una tendencia a subestimar las tasas de viraje maníaco en los ensayos clínicos con antidepresivos en el tratamiento del episodio depresivo mayor en comparación con los datos obtenidos de los estudios observacionales. Disponer de información objetiva y de calidad en relación al fenómeno del viraje por antidepresivos nos puede ayudar a trasladar estos aspectos a nuestra práctica clínica asistencial en mejores condiciones.

Dra. Josefina Pérez Blanco

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