La diabetes mellitus (DM) ha incrementado su incidencia y prevalencia en todo el orbe y también en nuestro medio, de tal manera que el estudio Di@bet.es, en el que participaron 5072 pacientes en 100 centros de toda España, ya señalaba que el 30% de los pacientes incluidos tenían algún trastorno del metabolismo hidrocarbonado. La prevalencia de DM ajustada por edad y sexo fue del 13,8%, el porcentaje de DM no diagnosticada fue del 6%, el de empeoramiento de glucosa en ayunas fue del 3,4%, de intolerancia oral a glucosa del 9,2% y de ambas combinadas del 2,2% (2).

Dentro de las numerosas complicaciones micro y macrovasculares de la DM, la enfermedad renal diabética (ERD) es una de las complicaciones más severas y puede llegar a afectar al 30-40 % de pacientes con DM.  La DM continúa siendo la causa más importante de enfermedad renal crónica avanzada (ERC estadio 5) que requerirá tratamiento sustitutivo renal (TSR) mediante diálisis y/o trasplante renal.

Las complicaciones cardiovasculares de la DM, -infarto agudo de miocardio, accidente vascular cerebral, amputaciones por vasculopatía periférica-, han ido disminuyendo en los últimos años. Sin embargo no se ha observado, en general, una clara disminución de las complicaciones renales y de la ERD causante de TSR. El registro anual de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) y de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) de ERC estadio 5 que debe iniciar TSR ha mostrado una tendencia al incremento de  la DM como causa de ERC-5 hasta el año 2013, – aproximadamente un 24,97 % de los pacientes que en dicho año hubieron de iniciar dicho TSR lo hicieron teniendo a la  DM como enfermedad  causal-. Desde el año 2013 hasta la actualidad parece haber existido una tendencia a disminuir este porcentaje, de tal manera que la incidencia de DM  como causa de ERC-5 fue del 24,02% en 2014 y del 23,1% en 2015.

Así pues, considerando los datos del registro anual S.E.N.-ONT parece existir una tendencia en la población general a la estabilización de la DM como causa fundamental de ERC avanzada. La detección precoz, tanto de la DM como de sus complicaciones, incluyendo la ERD, es crucial para disminuir la morbilidad, especialmente de origen cardiovascular, y la mortalidad, así como para mitigar el grave impacto socioeconómico de la enfermedad. Resulta igualmente vital reducir las complicaciones una vez que el paciente con DM ha iniciado TSR, siendo imperativo el manejo multifactorial y multidisciplinar integrado, así como conocer y aplicar los documentos de consenso y las guías de práctica clínica, que se van modificando en función de la evidencia generada.

El papel de la Atención Primaria es vital para lograr la reducción en el impacto de las complicaciones de la DM y, muy especialmente, de la ERD. La S.E.N., juntamente con otras sociedades científicas, ya elaboraron en 1997 un documento de consenso para el manejo del paciente con DM y Nefropatía Diabética, que fue actualizado en 2002. Posteriormente, en 2014, la S.E.N., juntamente con otras nueve sociedades científicas, actualizó el manejo  integral del paciente con Enfermedad Renal Crónica (ERC) (3), – en el cual se incluían  aspectos específicos relacionados con la DM;- y, al mismo tiempo, se elaboró con las Sociedad Española de Diabetes, la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición, la propia S.E.N. y el Grupo GDAPS, – Grupo de Atención a la Diabetes en Atención Primaria, un documento muy actualizado para la atención integrada al paciente con DM tipo 2 y Enfermedad Renal (4).

Metformina (1) es un hipoglucemiante oral que figura en el primer escalón para el tratamiento de la hiperglucemia en todas las Guías y recomendaciones de Práctica Clínica. La Guía ERBP sobre DM y ERC avanzada supone un nuevo paso en este proceso de mejora continua, porque,  como es bien sabido, el riesgo de episodios de hipoglucemia en el paciente con DM y ERD progresa conforme disminuye el filtrado glomerular (FG). Este manejo se hace difícil con FG inferior a 60 mL/min/1,73 m2 y, muy particularmente, por debajo de 30 mL/min/1,73 m2.

La ficha técnica de metformina para indicación en el tratamiento de la DM aconsejaba que no se utilizara con FG<60 mL/min/1,73 m2 y sin embargo es conocido el uso clínico habitual en pacientes con FG por debajo de esa cifra. La EMEA (Agencia Europea del Medicamento) y la FDA (Food and Drug Administration) han modificado recientemente la ficha técnica, aconsejando su uso cuidadoso con FG< 45 mL/min/1,73 m2 y la no indicación “de novo” con FG< 30 mL/min/1,73 m2

Será preciso evaluar el impacto de la recomendación de ampliar la indicación de metformina a estadios más avanzados de insuficiencia renal mientras sigue formalmente contraindicada por agentes regulatorios.

Seguramente serán necesarias actualizaciones a corto plazo, dado que ha irrumpido una pléyade de nuevos fármacos hipoglucemiantes, como los inhibidores del co-transportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) o los agonistas del receptor de GLP1, con estudios, – EMPAREG, EMPAREG renal, LEADER, SUSTAIN 6-,  que muestran mejoría de factores de riesgo CV y renal . El uso de dichos fármacos con FG<45 mL/min/1,73 m2 (ERC-3B) debe ser muy cuidadosamente valorado, hasta que tengamos datos fiables de sus efectos en los pacientes con insuficiencia renal en estadios avanzados.

Referencias

  1. Martínez-Castelao A, Górriz JL, Ortiz A, Navarro-González JF. Guía Europea de Mejores Prácticas Renales (ERBP guideline) para el manejo de pacientes con Diabetes y Enfermedad Renal Crónica estadio 3B o más avanzado. Metformina para todos? 2017 Jun 29. pii: S0211-6995(17)30136-4. doi: 10.1016/j.nefro.2017.06.001. [Epub ahead of print]
  2. Soriguer, A. Goday,A. Bosch-Comas,E. Bordiú,A. Calle-Pascual,R. Carmena et al. Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: the Di@bet.es Study Diabetologia. 2012 Jan; 55(1): 88–93. doi:10.1007/s00125-011-2336-9
  3. Martínez-Castelao A, Górriz JL, Segura-de la Morena J, Cebollada J, Escalada J, Esmatjes E, Fácila L, Gamarra J, Gràcia S, Hernánd-Moreno J, Llisterri-Caro JL, Mazón P, Montañés R, Morales-Olivas F, Muñoz-Torres M, de Pablos-Velasco P, de Santiago A, Sánchez-Celaya M, Suárez C, Tranche S. Consensus document for the detection and management of chronic kidney disease. Nefrología. 2014;34(2):243-62. doi: 10.3265/Nefrologia.pre2014.Feb.12455
  4. Gómez-Huelgas R, Martínez-Castelao A, Artola S, Górriz JL, Menéndez E; Grupo de Trabajo para el Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica. Consensus document on treatment of type 2 diabetes in patients with chronic kidney disease]. Nefrología. 2014;34(1):34-45.

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No hay consulta que impresione de haber sido suficiente, especialmente para el paciente que siempre estima que ha faltado tiempo, ese elemento líquido que se escurre más que el agua. La consulta es para ambos, médico y paciente, un momento único de comunicación que resulta imprescindible para establecer un primer lazo único, que va a ser el conductor de la relación durante el tiempo que esta dure, en ocasiones durante toda la vida o la vida restante. Esa confianza es el primer pilar sólido que ligará la confianza depositada por el paciente en el médico y recíprocamente. Y la empatía que el profesional genere es fundamental como amalgama imprescindible para una atención de calidad.

En este tiempo de consulta, además, hay que avanzar en la entrevista que genere el conocimiento necesario para forjar un diagnóstico certero; la comprensión suficiente para conocer las limitaciones y aspiraciones del paciente y sus allegados; avanzar en las herramientas que contribuyan al alivio, al tratamiento, a la prevención, a la rehabilitación o a un acompañamiento final encendidamente humano. Esos minutos de la consulta son, en conciencia, un tiempo precioso, irrepetible, que tanto profesionales como atendidos hemos de aprovechar y revertir de la mejor manera posible. Algunos consejos pueden resultar de ayuda para optimizar la entrevista clínica, definida por Borrell como encrucijada.

Es, por lo tanto, vital unos cuantos consejos para pacientes y profesionales que ayuden a gestionar el tiempo de forma que de la mejor entrevista clínica posible se consiga esa sospecha diagnóstica bien orientada, se personalice el tratamiento, se ofrezcan elementos de prevención adecuados, se consuele, se acompañe o se felicite por una rehabilitación y recuperación bien encaminadas.

  1. Sean empáticos, respetuosos, concretos. Es un trato entre personas y, aunque el paciente digamos que está en el lado “débil”, los sanitarios pueden no estar atravesando su mejor momento. Sean cálidos, si se puede.
  2. Eviten las interrupciones en la medida de lo posible. Esos teléfonos…los móviles, especialmente. Entradas de otras personas (enfermería, administrativos, otros profesionales o pacientes…)
  3. Dispongan y tengan a mano la documentación identificativa (¡también el médico!, ¡que las caras se conozcan!), permisos de atención para menores o representantes de otros pacientes (ancianos, discapacitados, puntualmente por gente enferma en caso de accidente, cirugía…)
  4. Acudan con cita si no es imprescindible, que la presencia de urgencias no urgentes dificulta la puntualidad del profesional. Y las emergencias, en cualquier caso, pasan por delante de todo. Y anulen su cita, si no acuden. Así se evita aumentar innecesariamente las listas de espera de atención. Por usted, por los otros.
  5. Preparen los informes, tanto una revisión de la historia por parte del profesional como que  los pacientes no se olviden de aportar los pruebas pertinentes que obren en su poder.
  6. Prepárense. Una pequeña lista de referencia puede servir de hilo conductor para la entrevista. ¿Quién debe prepararla? Ambas partes, por razones diferentes, para no olvidar los motivos de consulta (un compañero mío dice que más de tres es demasiado, pues no pueden ser todos igual de relevantes) y el sanitario para no perder el enfoque, siempre abierto a la derivación propia de la consulta del momento.
  7. Sean pacientes. Atendidos y sanitarios. Los unos con el horario, que es orientativo; todos con las dificultades de comunicación, discapacidades y la edad, que lo vuelve todo más lento.
  8. Los pacientes aquello que no entiendan o la información que necesiten ampliar, las dudas y los miedos. El médico, déjese abordar. No dejen cuestiones pertinentes por formular.
  9. Sean aseados. Es una obviedad de la que se carece por ambas partes en ocasiones. Y recuerden la importancia del lavado de manos.
  10. Negocien lo que haga falta. Que ambas partes terminen con buen sabor “clínico”. Las pruebas a realizar, la medicación, las derivaciones, los tratamientos, las modificaciones de los hábitos de vida. Es importante conseguir el clima de confianza, respeto y libertad para encaminar el proceso del paciente de la forma más efectiva y personalizada posible. Y que el médico, enfermería, cualquier sanitario, quede con la satisfacción del trabajo bien hecho, esa plenitud que realza la profesión.

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Estatinas y diabetogénesis

30 de diciembre de 2020 |

En el año 2008 se publicó por vez primera una elevada tasa de diabetes de nuevo comienzo en los pacientes tratados con estatinas (rosuvastatina), después de 1,9 años de media de seguimiento. Específicamente se incrementaba el riesgo, con respecto a controles, en un 25%. Todo ello sin menoscabo del notable y significativo beneficio por la reducción del riesgo de infarto, ictus y muerte por cualquier causa.

Parece que el efecto diabetogénico puede ser dependiente de la estatina y también de la dosis empleada. En un estudio retrospectivo incluyendo una cohorte de más de un millón de pacientes tratados con estatinas (rosuvastatina, atorvastatina y simvastatina), el riesgo de padecer diabetes alcanzó un 18%, y tanto la dosis como la duración del tratamiento eran determinantes.

 

¿Son todas las estatinas iguales?

En un análisis publicado en 2015, que incluye a cerca de 500.000 pacientes se ofrecen los siguientes datos sobre el riesgo de diabetes mellitus tipo 2 asociado a diferentes estatinas: rosuvastatina, 42%; atorvastatina, 25%; simvastatina, 14%, fluvastatina, 4%; y pravastatina, 2%.

En 2009, un metaanálisis de seis estudios con más de 57.000 pacientes mostró un incremento del 13%. En el año 2010, otro metaanálisis clave, con trece ensayos clínicos y más de 91.000 pacientes, el riesgo de aparición de diabetes se situó en el 9%, y este dato ha sido una referencia en estos últimos años. Hay que destacar que los autores concluyen que es preciso tratar 255 pacientes con estatinas durante 4 años para que aparezca un caso adicional de diabetes mellitus, a pesar de lo cual el beneficio clínico para prevenir un accidente vascular es cinco veces superior.

Un año más tarde, en un metaanálisis incluyendo cinco estudios empleando altas dosis de estatinas, en cerca de 33.000 pacientes, se ratifica el efecto diabetógeno de las estatinas, y que dicho efecto se encuentra relacionado con el empleo de dosis más altas  de estatinas: 12% más de riesgo que si se emplean dosis moderadas.

En el año 2013, un análisis de conjunto de 17 estudios, con más de 113.000 pacientes, confirma que el riesgo se asocia a mayores dosis de estatinas, así como a estatinas más potentes: incremento de riesgo del 25% con 20 mg/día de rosuvastatina, y 15% con 80 mg/día de atorvastatina, y sólo un 7% con 40 mg/día de pravastatina.

En un reciente metaanálisis, se analizan los efectos individualizados de la pitavastatina y se constata el nulo efecto sobre el metabolismo hidrocarbonado. En consecuencia, parece la estatina más segura a la hora de tratar a pacientes con diabetes o con intolerancia a la glucosa, esta evidencia se ha incluido en la ficha técnica del producto.

 

¿Hay poblaciones más susceptibles?

Al margen del tipo de tratamiento con estatina (su potencia, su dosis, y la duración del mismo), algunas personas podrían ser más susceptibles de desarrollar diabetes durante el tratamiento con estatinas; de forma particular, aquellos individuos con distintos factores distintivos de síndrome metabólico: IMC por encima de 30 Kg/m2, hipertensión, triglicéridos por encima de 150 mg/dl, y glucemia plasmática en ayunas superior a 100 mg/dl. Otros factores que podrían predisponer a la aparición una vez instaurado el tratamiento son: la edad (superior a 65 años), el género femenino, la historia familiar de diabetes mellitus, o los antecedentes de infarto de miocardio o de insuficiencia cardiaca.

 

Qué cabe concluir

El riesgo global de desarrollar una diabetes de nuevo comienzo en los individuos tratados con estatinas se puede considerar como pequeño a moderado, y, aunque significativo, es inferior al beneficio clínico que se obtiene con su empleo para la prevención cardiovascular.

Estas evidencias obligan a establecer criterios para minimizar el riesgo de diabetes en todos los pacientes tratados con estatinas, muy especialmente en los que ya tienen factores de riesgo metabólicos o son prediabéticos. Entre las consideraciones que es preciso asumir deberíamos señalar:

Descartar factores predisponentes para la aparición de diabetes.

Seleccionar la estatina que pueda ser empleada con más seguridad porque tenga un mínimo o nulo impacto en los indicadores glucémicos.

Adicionalmente, seleccionar una estatina que aporte una potencia hipocolesterolemiante adecuada al riesgo cardiovascular del paciente.

Focalizar el interés máximo en pacientes en prevención secundaria.


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Mindfulness en Medicina

30 de diciembre de 2020 |

Mindfulness puede ser traducido como conciencia o atención plena. Fue desarrollado en Harvard, Universidad de Massachusetts, por Jon Kabat-Zinn, uno de los pioneros de las investigaciones médicas sobre las interacciones entre la mente y el cuerpo. Partiendo de principios del budismo, pero sin ninguna implicación religiosa, se aprende toda una forma de vivir nuestra existencia de manera más serena, sobre todo cuando nos toca enfrentarnos a las inevitables adversidades de la vida, incluida la enfermedad. “Aquí y ahora” es la base más conocida del Mindfulness. Es cierto: el ayer ya pasó y nadie sabe con seguridad qué nos deparará el futuro. Aprender a meditar es una las bases de este conocimiento, pero Mindfulness es mucho más que esto (A. Martin, “Plenamente”, Mindfulness o el arte de estar presente; Ed. Planeta, 2015).

Nuestra vivencia delante de la enfermedad, u otras adversidades a las que tengamos que hacer frente a lo largo de nuestra vida, variará en función de su magnitud, pero sobre todo de cómo somos capaces de vivirla. Una máxima del Mindfulness es que aquello que aceptas, aunque sea doloroso, se transforma en nuestro interior, mientras que lo que nos resistimos a abrazar permanece inalterable a lo largo del tiempo perpetuando el dolor. Aprender a “fluir”, filosofía básica del mindfulness, es una medida terapéutica beneficiosa. Por lo tanto, abrazar, sí, pero también saber después soltar… Aceptación no es equivalente a resignación.

Figura 1. Shamatha Project Finding.

Mindfulness nos enseña a responder con serenidad a las situaciones difíciles: la reacción inmediata, a menudo basada en la ira, la negación y la improvisación meramente intuitiva, sin pensar bien lo qué haremos, responde a la herencia genética de épocas que ya no son las nuestras, en las cuales los peligros continuos que afrontaba el ser humano obligaban a adoptar esta actitud para sobrevivir. Este intervalo de tiempo que los humanos podemos aprender a poner entre lo qué nos sucede y nuestra respuesta meditada es una herramienta poderosa que nos permitirá responder adecuadamente y con sabiduría a los sucesivos retos de la vida.

Una de las bases del Mindfulness es la respiración controlada y pausada, técnica que en diversas disciplinas orientales se ha usado históricamente para favorecer un estado de serenidad mental, siempre beneficioso para afrontar la enfermedad con el menor sufrimiento posible. No obstante, la evidencia científica en favor de estas técnicas ha sido limitada hasta que el equipo investigador liderado por Kevin Yackle (Science, 2017) ha sido capaz de identificar, en modelo animal, una subpoblación neuronal del centro respiratorio que interacciona de forma clara con la actividad cerebral reguladora de los estados mentales de calma y alerta. Se ha demostrado, en este caso en gusanos, como el mantenimiento del estrés de forma repetitiva o continuada es capaz de inducir alteraciones genéticas que llegan a ser eventualmente transmisibles a generaciones subsiguientes en algunos seres vivos (Klosin A et al, Science 2017). No menos impresionantes son los estudios de Tonya Jacobs sobre la actividad de la telomerasa y la longitud de los telómeros, como sabemos parámetros predictores de la viabilidad celular a largo plazo (Psichoneuroendocrinology 2011).

Figura 2. Modelo teórico.


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Parto de nalgas por vía vaginal

30 de diciembre de 2020 |

La presentación de nalgas, también denominada presentación pelviana o presentación podálica se presenta, de forma global, en el 3-4% de todas las gestaciones a término (a partir de la semana 37), variando su incidencia en función de las semanas de gestación, siendo más frecuente cuanto más temprana sea la edad gestacional.

Existen diversas causas que puede generar una presentación de nalgas, como son factores del propio feto (su edad gestacional, su peso, si se trata de gestaciones múltiples, si el feto presenta alguna anomalía o existen antecedentes previos), factores de la madre (malformaciones uterinas, alteraciones en la pelvis o multiparidad) y, finalmente, factores relacionados con la placenta (cordón umbilical corto, una mala posición de la placenta o alteraciones en la cantidad de líquido amniótico).

Los principales tipos de presentación de nalgas son, por su frecuencia de aparición, en primer lugar, las denominadas nalgas puras, donde el feto, a la hora de situarse en el canal del parto, presenta, únicamente, la zona de las nalgas. En segundo lugar, tendríamos las nalgas completas, donde, además de las nalgas, el feto presenta parte de sus miembros inferiores. Finalmente, las nalgas incompletas, que suponen la presentación primero de los miembros inferiores, en todo o en parte de los mismos, siendo por frecuencia, la tercera posibilidad.

A la hora de diagnosticar una presentación de nalgas, en cualquiera de sus variantes, la ecografía es la herramienta imprescindible, no sólo para establecer su presencia, sino también la posición de la cabeza del feto, que será determinante a la hora de plantear la posibilidad de finalizar la gestación por vía vaginal.

¿Cuándo podemos optar a finalizar el parto de nalgas por vía vaginal? Antes de contestar a esta pregunta debemos de tener cierta perspectiva histórica de lo que ha ocurrido en los últimos años.

En el año 2000, a raíz de varios trabajos publicados se concluyó que se debía realizar, de forma sistemática, una cesárea ante cualquier tipo de presentación de nalgas y en cualquier circunstancia. Esta práctica clínica se generalizó rápidamente. En el año 2006 se publicaron varios estudios de peso que ponían en duda las conclusiones del estudio, por lo que a partir de ese año las diferentes sociedades científicas modificaron sus guías de práctica clínica, incluyendo el parto por vía vaginal como una opción razonable en hospitales con protocolos específicos, personal entrenado y gestantes seleccionadas.

Respondiendo a la pregunta planteada, los criterios se deben de aplicar para poder plantearse un parto de nalgas por vía vaginal a partir de la semana 36 son los siguientes. Es importante señalar que ni el número de partos previo ni la edad materna son criterios excluyentes.

Dichos criterios son:

No contraindicaciones para el parto por vía vaginal (placenta previa, malformación fetal grave).

El peso fetal superior a los 2800 gr. e inferior a 4000 gr.

Actitud de la cabeza. Es el factor determinante. La hiperextensión de la misma, determina la contraindicación absoluta debido al riesgo de lesión medular fetal que se puede producir durante el parto.

Presentación de nalgas puras o completas (contraindicado en incompletas).

Personal entrenado.

El parto de nalgas debe de desarrollarse de manera espontánea tanto al inicio como durante la conducción del mismo para asegurar los mejores resultados perinatales.

En el caso de indicar una inducción en una presentación de nalgas, hay que valorar de forma individualizada las características de la futura madre.

En los casos de bolsa rota se recomienda restringir la inducción de la misma a la modalidad de nalgas puras.


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Muchas son las campañas que llevamos advirtiendo de los efectos tóxicos del tabaco, no sólo sobre los fumadores, sino de aquellos expuestos de manera pasiva al humo ambiental del tabaco. A pesar de ello, en España la edad de inicio del consumo de tabaco es alrededor de los 13 años, una de las edades más tempranas de toda Europa.

Debido a la altura, al peso y a la mayor frecuencia respiratoria de los más pequeños, la exposición a los compuestos químicos del humo del tabaco en la infancia es mayor y, por lo tanto, sus efectos sobre la salud.

La exposición al humo del tabaco en la infancia está relacionada de manera muy clara con un mayor número de infecciones respiratorias (faringitis, amigdalitis, bronquitis, neumonía), conjuntivitis, otitis y asma. Tampoco hay que olvidar que la exposición al humo del tabaco se correlaciona con un mayor número de casos de muerte súbita del lactante.

Las medidas para evitar el tabaquismo han sido diversas, desde la desaparición de la publicidad en los medios, la disminución de protagonistas fumadores en series y películas, hasta la impresión de imágenes y mensajes impactantes en las cajetillas de cigarros.

Muy importante ha sido la ley en España que prohíbe fumar en cafeterías, restaurantes, centros sanitarios, colegios e incluso en los recintos al aire libre del entorno de estos centros, como patios, campos escolares, parques infantiles y áreas de juego dedicadas a la infancia. En Escocia ya adoptaron medidas como éstas en el año 2006, observándose una disminución de la tasa de ingresos de niños asmáticos del 18,2 %.

Si bien estas medidas han logrado disminuir la exposición de la infancia al humo de tabaco fuera de casa, es importante que desde la consulta de atención primaria hagamos un importante esfuerzo en evitar esta exposición dentro del hogar.

Lo ideal es poder ofrecer a aquellos padres fumadores soporte para dejar de fumar, y es importante empezar con la pregunta: ¿alguna vez se ha planteado dejar de fumar? No obstante, el dejar de fumar puede ser un verdadero reto y ante una respuesta negativa no debemos renunciar a invertir parte de nuestro tiempo en realizar un correcto consejo para evitar la exposición al tabaco de los más pequeños, sobre todo de aquellos lactantes y preescolares que pasan más horas dentro de casa.

La exposición al humo del tabaco se puede producir de manera directa o a través de ropas, cortinas, tapicerías, chupetes contaminados por los productos del tabaco, por lo que recomendar no fumar delante del niño o de los niños es un consejo que carece de validez. Los consejos que todos deberíamos dar en la consulta son:

Evitar que se fume dentro de casa (no sirve fumar y ventilar o fumar con la ventana abierta).

Pedir a las visitas que no fumen dentro de casa

Fumar en zonas limitadas de la casa (balcón, patio, jardín) con la puerta de acceso al interior de la casa cerrada.

No fumar dentro del coche (no sirve fumar cuando el niño no esté o con la ventana abierta)

No fumar delante del niño en el exterior.

No nos llevará más de 5 minutos explicar esto a las familias y el efecto puede beneficiar a los niños y niñas toda su vida.


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En sujetos asintomáticos se han descrito lesiones femoropatelares en un 3.7%. Este porcentaje se puede ver incrementado en la población con trabajo intenso o actividades deportivas entre un 22 hasta un 47.5% (1). En consecuencia, la reparación de las lesiones de cartílago focalizadas requiere un diagnóstico preciso y una indicación adaptada a cada paciente, intentando que las condiciones mecánicas de la reparación corroboren con la morfología del tejido reparado y, sobre todo, sin olvidar que las lesiones del cartílago tienen una etiología muy precisa, traumática, mecánica o sistemática, que hay que conocer e intentar solucionar. Sin embargo, al contrario de lo que parece lógico pensar, no se ha establecido relación entre el tamaño del defecto y la evolución clínica después del tratamiento. Parece que la evolución es mejor en pacientes activos que sedentarios. El tiempo, la edad y especialmente la profundidad de la lesión son los factores más importantes a tener en cuenta para poder conseguir mejores resultados.

Analizando qué tipo de deporte es el más adecuado para las lesiones del cartílago hemos visto que no hay relación directa que indique que sea mejor o peor ningún ejercicio aeróbico moderado y el daño articular. Gatti A et al, comparan el efecto agudo de correr y la bicicleta en forma de carga acumulativa en la composición y morfometría del cartílago de rodilla en hombres jóvenes sanos con RMN y concluyen que existen cambios en el cartílago que varían según el tipo de actividad, independiente de la exposición a la carga total. Se observaron cambios menores en T2 después de hacer ejercicio en bicicleta en relación con el correr. La historia de la actividad fue inversamente relacionada con T2 en región tibial, lo que sugiere el acondicionamiento del cartílago (2). Munnuka et al, estudian el efecto de la piscina y ejercicios de actividad al aire libre durante 4 meses y concluyen que al año hay un aumento significativo de las lesiones superficiales y profundas del cóndilo femoral lateral y de las lesiones superficiales de cóndilo femoral medial (3).

 

Ejercicios específicos en el síndrome femoropatelar

Desde siempre se ha considerado que se ha de trabajar el vasto medial para corregir la desalineación patelar, y estudios recientes han demostrado que son eficaces, igual que el potenciar todo el cuádriceps conjuntamente. Se ha puesto en evidencia que los ejercicios de cadenas cinéticas cerradas supervisadas pueden conducir a una mejoría de los síntomas mayor que los ejercicios de cadena abierta (4).

Figura 1. Ejercicios de activación de musculatura de la cadena posterior con flexión de rodilla de 20o en cadena cinética cerrada sin carga corporal. A. Apoyo bipodal y B apoyo unipodal.

Otra consideración importante es la que nos aporta Alba-Martin et al, en la que demuestran que los ejercicios de fortalecimiento de los rotadores externos de cadera y los músculos abductores son mejores para el alivio del dolor que aquellos basados únicamente en ejercicios de fortalecimiento de los cuádriceps debido a sus funciones en la biomecánica de la rodilla.

Figura 2. Ejercicio de extensión de cadera con rodilla a 20º de flexión con resistencia elástica en cadena cinética abierta.

Ellos recomiendan mejor ejercicios de cadena cinética abierta, sobre todo con flexiones de 60 a 90º que es cuando más se activa el vasto medial. Los ejercicios de estiramiento para los músculos de la rodilla y la cadera también mejoran la función, el dolor y el rango de movimiento, y el PNF  (estiramientos de facilitación neuromuscular propioceptiva) fue el tipo de ejercicio de estiramiento más apropiado para sumarse al ejercicio activo (5).

Referencias bibliográficas

  1. Kaplan LD, Schurhoff MR, Selesnick H, Thorpe M, Uribe JW. Magnetic resonance imaging of the knee in asymptomatic professional basketball players. Arthroscopy. 2005; 21(5):557-61.
  2. Gatti AA, Noseworthy MD, Stratford PW, Brenneman EC, Totterman S, Tamez-Peña J, Maly MR. Acute changes in knee cartilage transverse relaxation time after running and bicycling. J Biomech. 2017; 19. pii: S0021-9290.
  3. Munukka M, Waller B, Rantalainen T, Hakkinen A, Nieminen MT, Lammentausta E, et al.Association between leisure time physical activity level and articular cartilage in postmenopausal women with mild knee osteoarthritis: A 12-month follow-up study after 4-month intervention. Osteoarthritis and Cartilage 2016; 24: S364-S365.
  4. Brown CK, Southerst D, Cote P, Shearer HM, Randhawa K, Wong JJ,et al. The effectiveness of exercise on recovery and clinical outcomes in patients with soft tissue injuries of the hip, thigh, or knee: a systematic review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 2016; 39(2):110-120.
  5. Alba-Martín P, Gallego-Izquierdo T, Plaza-Manzano G, Romero-Franco N, Núñez-Nagy S, Pecos-Martín D. Effectiveness of therapeutic physical exercise in the treatment of patellofemoral pain syndrome: a systematic review. J Phys Ther Sci. 2015; 27(7):2387-90.

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En septiembre de 2017, dos preparados comerciales de vacuna antimeningocócica tetravalente contra los serogrupos A, C, W e Y (MenACWY), pasaban de estar catalogadas de uso hospitalario a disponibles para su libre comercialización en las farmacias comunitarias españolas, siendo accesibles para cualquier persona que quisiera comprarla con una prescripción médica.

En España, la enfermedad meningocócica invasiva (EMI) por el serogrupo C está muy bien controlada desde que comenzó la vacunación sistemática oficial en el año 2000. Según la última publicación disponible del Centro Nacional de Epidemiología (CNE), la tasa de EMI por serogrupo C en España en la temporada 2016-2017 fue de 0,06 casos/100.000 habitantes, una cifra muy baja. Actualmente, se aplica un esquema de 3 dosis 1+1+1 de esta vacuna antimeningocócica C (MenC): 4 meses, 12 meses y 12 años.

Por otro lado, el meningococo B sigue siendo la causa más frecuente de EMI en Europa. Cuenta con su vacuna específica, la 4CMenB (Bexsero®), que no está incluida en el calendario oficial pero es recomendada para todos los niños a partir de los 2 meses de edad por el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP),  por lo que los padres interesados pueden adquirirla en las farmacias comunitarias. En Reino Unido, se vacuna con éxito a los lactantes desde 2015.

Desde hace varios años, se está observando un aumento paulatino de otros meningococos en varios países europeos incluyendo España, como el serogrupo W sobre todo en Reino Unido, y el serogrupo Y fundamentalmente en países nórdicos como Suecia. En España, según el CNE, se observaron 4 veces más casos de MenW en la temporada 2015-2016 qué en la previa, manteniéndose ese auge estable por el momento; la mayoría de casos se están produciendo en adultos. En Reino Unido, donde este auge del serogrupo W empezó en 2008, se tomó la decisión de sustituir la vacuna MenC por la MenACWY en adolescentes a los 14 años desde 2015, con el fin de controlar este serogrupo W especialmente prevalente entre los 14 y 25 años, tanto en calidad de portador nasofaríngeo como productor de EMI, y ya se están observando los beneficios. Otros países europeos (Austria, Grecia e Italia) y otros como EE. UU. o Canadá, han sustituido la dosis de MenC del adolescente por MenACWY.

Como se comentaba al inicio, desde septiembre de 2017, existen dos vacunas MenACWY (Nimenrix® y Menveo®) disponibles en España en cualquier farmacia comunitaria. Actualmente, si bien el Ministerio de Sanidad solo recomienda esta vacunación en caso de viaje a zonas con alta endemia a través de las oficinas de vacunación internacional, en algunos centros sanitarios se está vacunando también a personas de alto riesgo de EMI, aunque no viajen a zonas endémicas.

Recientemente, considerando la situación epidemiológica actual, el CAV-AEP ha emitido sus recomendaciones para la edad pediátrica:

Adolescentes a partir de los 14 años (14-18) que vayan a residir o a pasar estancias prolongadas en países en los que la vacuna esté indicada en esta franja de edad.

Mayores de 6 semanas de vida, en caso de viajar a países con elevada incidencia de EMI por los serogrupos incluidos en la vacuna.

Mayores de 6 semanas de vida con factores de riesgo aumentado de sufrir EMI:

  1. Asplenia anatómica o funcional.
  2. Déficit de factores del complemento.
  3. Tratamiento con eculizumab.
  4. Episodio previo de EMI por cualquier serogrupo.
  5. Contactos de un caso índice de EMI por serogrupo A, W o Y.

 

Además, desde el CAV-AEP se recomienda dar información sobre la disponibilidad de las vacunas MenACWY a los adolescentes mayores de 14 años y a sus familias que, de forma individual, deseen ampliar su protección frente al meningococo.


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La Dra. Dolors Montserrat Capella será la directora del curso online de experto en dirección de unidades de gestión clínica. Se trata de un asequible título universitario acreditado con 14 créditos ECTS que comenzará el próximo 23 de octubre. El Título de experto en Dirección de Unidades de Gestión Clínica consta de 7 módulos de una duración media de 2 semanas cada uno. Su enfoque práctico te permitirá desarrollar la memoria de Gestión Clínica y aprender a implementar un programa de Gestión Clínica. 

 

4Doctors – ¿Cómo y hacia dónde ha evolucionado a su entender la gestión en unidades clínicas en los últimos años?

Dolors Montserrat – La preocupación por la sostenibilidad del sistema sanitario ha llevado a buscar nuevas formas de gestión. Entre ellas, la descentralización de la gestión, y como consecuencia, el empoderamiento de los profesionales en la tarea de planificación y dirección de los servicios desde el punto de vista clínico y gestor. Por tanto, los profesionales se convierten en líderes y referentes en su área de responsabilidad, combinando, para poder gestionar, la coordinación y motivación de los profesionales, con la estructura, procesos y resultados de la actividad clínica.

 

4D – ¿En qué medida es importante que los profesionales sanitarios tengan conocimientos de Gestión Clínica a la hora de dirigir proyectos de gestión clínica o de dirigir una unidad?

D. M. – Como en cualquier nuevo proyecto y dentro de las estrategias que un profesional sanitario debe llevar a cabo, para dirigir un proyecto o una unidad clínica es fundamental conocer cómo organizar los recursos y procesos asistenciales, cómo liderar a los profesionales involucrados en estos procesos, cómo conseguir los mejores resultados y tener la capacidad de evaluarlos y mejorarlos y de llevar a cabo propuestas innovadoras para mejorar su funcionamiento y resultados.

 

4D – ¿Cuál cree que debe ser el papel del clínico en la gestión de las unidades o proyectos en los que trabaja?

D. M. –  El papel del clínico debe ser el de un líder que promueve y practica la comunicación, la coordinación, la mejora y la participación en un entorno de toma de decisiones -clínicas y de gestión-, continuas.  Además, en el papel de gestor debe mantener el diálogo y colaboración con la dirección del centro y con la administración, generando la confianza necesaria en ambas partes. El papel de mando intermedio le vincula a los proyectos del centro y al desarrollo de los profesionales.

 

4D –  ¿Por qué un curso de experto de Gestión en Unidades Clínicas? ¿En qué se diferencia de otros ya existentes?

D. M. –  Este proyecto está diseñado para cubrir las necesidades que tienen los profesionales cuando quieren llevar a cabo un proyecto de gestión u organizar un área clínica. El programa tiene una parte de conocimiento y una parte interactiva para poder adaptar las necesidades de enseñanza a cada uno de los discentes. Es una oportunidad para trabajar con mayor profesionalidad y responsabilidad en la difícil tarea de gestionar los recursos de los que se dispone. Cuenta con un cuadro de profesores de reconocido prestigio, tanto desde el punto de vista de experiencia como de docencia.

 

4D – ¿A quién va dirigido?

D. M. – Este curso de experto está orientado a médicos u otros especialistas sanitarios que dirigen o van a dirigir y quieren adquirir o profundizar en las competencias para responsabilizarse de la gestión de un servicio, unidad asistencial o área de gestión. También para aquellos profesionales que quieran proponer, poner en marcha y liderar la gestión de un proyecto clínico concreto con la finalidad de mejorar aspectos relacionados con la mejora continua en la atención sanitaria, la organización o el funcionamiento interno en una unidad o departamento, los resultados de salud o el uso eficiente de los recursos.

 

Más información

Si quieres más información del Título de Experto en Dirección de Unidades de Gestión Clínica, pulseaquí.

 

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Título de Experto en Dirección de Unidades de Gestión Clínica

07/11/18 · por Dra. Dolors Montserrat Capella


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La dermatitis atópica o eczema atópico es un proceso inflamatorio crónico de la piel que afecta a un alto porcentaje de la población, especialmente en la edad pediátrica, aunque en bastantes casos se mantiene o debuta en la edad adulta. Es una enfermedad multifactorial, y en su etiopatogenia están implicadas la predisposición genética, factores ambientales (clima, contaminación, estrés…), la disfunción de la barrera cutánea y una alteración inmunológica que produce una inflamación persistente. Se caracteriza por prurito intenso que muchas veces produce erosiones por rascado y engrosamiento o liquenificación de la piel, acompañado de  placas eczematosas irregulares de distinto tamaño, distribuidas por toda la superficie corporal y localizándose típicamente en los pliegues. Se asocia con frecuencia a asma y rinitis alérgica. La dermatitis atópica tiene un buen pronóstico a corto y largo plazo, excepto una mayor susceptibilidad a infecciones cutáneas  (bacterianas, fúngicas o víricas como el herpes simple diseminado). Sin embargo, produce una gran alteración de la calidad de vida de los pacientes: alteraciones del sueño, insomnio, irritabilidad, ansiedad, depresión, además de un mayor número de comorbilidades que la población general. Es muy importante realizar un abordaje psicodermatológico en estos pacientes.
No existe un tratamiento curativo de la dermatitis atópica en la actualidad. Son muy importantes los cuidados generales de la piel: hidratación, evitar factores irritantes locales usando ropa sólo de algodón y jabones sobregrasos sin perfume, entre otros. Cuando está localizada en pequeñas áreas el tratamiento es tópico con corticoides de pequeña-mediana potencia en la fase aguda y los inhibidores de la calcineurina (tacrolimus, pimecrolimus) como terapéutica de mantenimiento. El tratamiento sistémico de la dermatitis atópica grave o extensa hasta ahora era bastante limitado: corticoides en pauta descendente, ciclosporina, metotrexate.  Estos fármacos presentan  riesgos importantes cuando se utilizan durante un tiempo prolongado (osteoporosis o diabetes, hipertensión o insuficiencia renal, hepatopatía, respectivamente). El mayor conocimiento de los mecanismos patogénicos de la enfermedad ha dado lugar al desarrollo de nuevas moléculas dirigidas a diferentes dianas específicas de la misma. Dupilumab es un anticuerpo monoclonal recombinante de la IgG4 humana que inhibe la señalización de la interleucina-4 y la interleucina-13, a  través del receptor de Tipo I (IL-4Rα/γc) y a través del receptor de Tipo II (IL-4Rα/IL-13Rα). IL-4 e IL-13 son citocinas clave de tipo 2 (incluidas en Th2) fundamentales en el desencadenamiento de la dermatitis atópica. Se administra por via subcutánea  (300 mg  cada 2 semanas, con una dosis de inicio de 600 mg). Ha sido recientemente aprobado por la Agencia Europea y Española del medicamento y en diversos estudios ha demostrado una gran eficacia, mejorando de manera significativa las escalas de gravedad global de la enfermedad tanto a corto como largo plazo, consiguiendo una reducción significativa del prurito y de las lesiones cutáneas, así como una mejora de la calidad de vida; con un perfil de seguridad favorable, siendo los efectos adversos más comunes las conjuntivitis o queratitis y una mayor frecuencia de herpes simple orofacial. Aunque todavía sólo está aprobado en pacientes adultos,  está siendo evaluado en niños y adolescentes. Pero esto no es todo. En la actualidad hay ensayos en marcha con nuevos fármacos tanto en forma tópica (crisaborol,  un inhibidor de la fosfodiesterasa 4) como sistémica (inhibidores de la fosfodiesterasa, inhibidores JAK). Con este panorama podemos afirmar con rotundidad que se abre una nueva esperanza para los pacientes que sufren una dermatitis atópica grave o extensa. 

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