Nuevos avances en el tratamiento del cáncer de piel: ya no es todo cirugía

15/02/2017

Durante muchos años el manejo del cáncer de piel no melanoma y del melanoma cutáneo se ha basado fundamentalmente en el diagnóstico precoz y la cirugía, sin que hubiera opciones reales en pacientes con tumores avanzados en los que la intervención quirúrgica no era posible. Este es un hecho que  ha cambiado de forma drástica en los últimos años.

Valga como ejemplo el carcinoma basocelular, un verdadero problema epidemiológico por su alta incidencia en la población general, y no sólo en ancianos. Aunque el tratamiento quirúrgico es suficiente en la mayoría de los casos, en ocasiones algunas formas clínicas tienen una mayor agresividad local que dificultan su extirpación, con un alto porcentaje de recidiva y con gran riesgo de desfiguramiento, sobre todo en la cara, y excepcionalmente puede extenderse a ganglios linfáticos o a otros órganos. Es este tipo de tumor, denominado carcinoma basocelular avanzado y/o metastásico, para el que recientemente se ha aprobado el uso de un nuevo fármaco, el vismodegib, que inhibe la activación anormal de la vía de señalización de proliferación celular denominada hedgehog (erizo en inglés), que es muy importante en el desarrollo embrionario humano y se inactiva en adultos, siendo el mecanismo patogénico fundamental en el desarrollo de este carcinoma. Es un tratamiento por vía oral que consigue tasas de respuesta objetiva (reducción parcial o remisión completa) del 47-60%, y del 33-48% en el caso de las metástasis; con un mantenimiento de respuesta de al menos 2 años. Los efectos adversos más frecuentes son alopecia, alteración del gusto, calambres musculares y pérdida de peso, que pueden llevar a la suspensión del fármaco. Recientemente se ha aprobado otro inhibidor de la vía hedgehog para el carcinoma basocelular avanzado, el sonidegib, con porcentajes de eficacia y efectos secundarios similares.

En el tratamiento del melanoma cutáneo metastásico (estadio IV) los cambios han sido aún más evidentes. Hasta hace pocos años la supervivencia media de estos pacientes era de  6-9 meses,   ya que sólo contábamos con los quimioterápicos clásicos como la dacarbacina. La aparición por un lado de  la terapia dirigida, los inhibidores de la vía de las quinasas, el vemurafenib  y el dabrafenib (inhibidores BRAF), el trametinib y el cobimetinib (inhibidores MEK); y por otro lado el desarrollo de la inmuno-oncología y los inhibidores de los puntos de control inmunitario como los anticuerpos monoclonales  anti-CTLA4  (ipilimumab) y los anti-PD1 (nivolumab, pembrolizumab);  han conseguido  unas tasas de  supervivencia y de supervivencia libre de enfermedad muy significativas en los casos de melanoma metastásico.

Aproximadamente el 50% de los melanomas cutáneos tienen mutaciones en el BRAF, sobre todo los que aparecen en el tronco y las piernas y se asocian a exposición solar aguda intermitente (quemaduras solares en el verano o vacaciones). En estos casos es donde están indicados los inhibidores BRAF. Al haberse objetivado aparición de resistencias  a los 6-12 meses de tratamiento, se aconseja su asociación con los inhibidores MEK.

Los pacientes que no presentan mutación BRAF o que no respondan al tratamiento previo, la terapia de primera línea es la inmunoterapia,  habiendo demostrado algunos estudios una mayor eficacia del los anti-PD1 frente al ipilimumab. Este último recientemente ha sido aprobado por la FDA para su uso también en el tratamiento adyuvante en pacientes con melanomas de alto riesgo de recidiva tras su extirpación completa y hay numerosos ensayos clínicos en marcha para el melanoma estadio III.

 En conclusión, nos encontramos frente a un  nuevo escenario  que nos permite ser bastante más optimistas a la hora de  abordar el manejo del cáncer de piel avanzado, en sus diferentes formas.