¿Por qué es importante preguntarse por el pronóstico de los pacientes?

28/07/2017

El pronóstico ha sido desde los tiempos de Hipócrates una de las competencias básicas de un médico. En la medida en que la medicina a lo largo del siglo XX fue poniendo cada vez más énfasis en la curación de las enfermedades, los aspectos pronósticos fueron un poco relegados. Especialmente los referentes al pronóstico vital de las enfermedades progresivas e incurables. Esto acabó produciendo que las enfermedades fueran tratadas de la misma forma, independientemente de la fase de la enfermedad.

En los últimos años se han descrito con claridad las trayectorias al final de la vida en los diferentes tipos de patologías. Mientras los pacientes oncológicos permanecen con un aceptable estado funcional y con relativamente pocos síntomas hasta la fase final de la enfermedad, en la mayoría de los pacientes no oncológicos el deterioro funcional y la sintomatología importante aparece desde estadios más tempranos. Estas diferentes trayectorias de enfermedad han hecho siempre mucho más difícil predecir la supervivencia en pacientes no oncológicos y es la razón fundamental para que los cuidados paliativos se hayan desarrollado, hasta hace pocos años casi exclusivamente, en pacientes oncológicos.

La inclusión de una perspectiva paliativa en la atención a pacientes con enfermedad avanzada puede mejorar los cuidados prestados a esos enfermos. Podrían evitarse medidas agresivas de dudosa eficacia y alto coste permitiendo focalizar más la atención en la calidad de vida. Una adecuada predicción de la supervivencia resulta esencial por cuatro razones fundamentales:

  • Permite la selección adecuada de pacientes en los diferentes programas y recursos.
  • Ayuda a establecer objetivos de cuidados y el mejor lugar para llevarlos a cabo.
  • Facilita la toma de decisiones tanto a los profesionales sanitarios como a los propios pacientes y sus familias.
  • Los pacientes y familiares quieren saber lo que pueden esperar en la evolución de la enfermedad.

Hay una serie de parámetros que debemos tener siempre en cuenta en nuestras consultas a la hora de predecir supervivencia:

  1. Impresión clínica. La predicción clínica de supervivencia tiene un indudable valor. En los últimos años se ha demostrado el valor pronóstico de la cuestión sorpresa (¿le sorprendería la muerte de este paciente en el próximo año?). Sin embargo, esta predicción está muy condicionada por la experiencia del profesional y su relación con el paciente y conocemos la clara tendencia a sobrestimar la supervivencia. Aunque permite una cierta discriminación de los pacientes no debe ser utilizada como parámetro aislado.
  2. Estado funcional. La evaluación mediante escalas geriátricas o específicamente de paliativos del estado funcional muestra una buena correlación con la supervivencia. Por tanto, siempre debemos utilizar alguna de estas escalas en nuestra práctica clínica en pacientes con enfermedades avanzadas.
  3. Signos y síntomas clínicos. Algunos síntomas y signos clínicos están claramente relacionados con el pronóstico. Entre ellos es importante tener en cuenta los parámetros nutricionales y el delirium
  4. Datos analíticos. Varios parámetros analíticos han sido claramente establecidos como valores pronósticos. Los marcadores que han mostrado más consistencia en los distintos estudios han sido la leucocitosis, la linfopenia, la elevación de la LDH, la hipoalbuminemia, la elevación de la PCR y las alteraciones del sodio.

En la actualidad, está claro que estos parámetros deben manejarse de forma conjunta utilizando índices pronósticos que nos ayuden a predecir la supervivencia. Algunos de estos índices están ya bien establecidos en la práctica clínica como el PaPScore o el PPI, pero en los últimos años se están llevando a cabo múltiples estudios que tratan de describir los índices pronósticos más adecuados a utilizar en cada contexto clínico.

En cualquier caso, a pesar de la importancia que tiene adecuar nuestros tratamientos y cuidados a las distintas fases de la enfermedad siempre debe quedar claro que la imprecisión es inherente al establecimiento de un pronóstico. Debemos aprender a transmitir a nuestros pacientes la imprecisión de los pronósticos que realizamos. 

Referencias

  • Maltoni M, Caraceni A, Brunelli C et al. Prognostic factors in advanced cancer patients: evidence-based clinical recommendations–a study by the Steering Committee of the European Association for Palliative Care. J Clin Oncol 2005 Sep 1; 23(25):6240-8.
  • Simmons CPL, McMillan DC, McWilliams K Prognostic Tools in Patients with Advanced Cancer: A Systematic Review. J Pain Symptom Manage 2017 May; 53(5):962-970
  • Smith AK, White DB, Arnold RM. Uncertainty–the other side of prognosis. N Engl J Med 2013 Jun 27; 368(26):2448-50.